Nivel de manejo del médico general Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales.
- Alteración en la absorción de uno o más nutrientes contenidos en la dieta.
- Síntomas gastrointestinales, baja de peso y avitaminosis.
- Realizar estudio inicial.
- Derivar con sospecha etiológica.
Caso clínico tipo.
José de 68 años con antecedentes de alcoholismo crónico y dolor abdominal recurrente, ingresa por aumento del dolor con la ingesta, disminución del apetito, pérdida de peso y diarrea. Refiere heces más abundantes, pastosas, e hipocoloreadas.
Definición.
Se refiere a la alteración de la absorción de nutrientes. Puede ser global o parcial. La malabsorción global es el resultado del compromiso difuso de la mucosa intestinal, una superficie de absorción reducida o alteraciones pancreáticas, mientras que la parcial es causada por enfermedades que afectan la absorción de un nutriente específico.
Puede ser consecuencia de defectos congénitos en los sistemas de transporte de membrana del epitelio del intestino delgado o de defectos adquiridos en la superficie de absorción epitelial. Otro factor que puede interferir con la absorción de nutrientes es mala digestión, que es debido a la alteración de la digestión de los nutrientes en el lumen intestinal o en el borde en cepillo de las células epiteliales de la mucosa.
Epidemiología
Enfermedad celíaca: más frecuente en la raza blanca, en climas tropicales, raro en raza negra porque consumen más maíz que trigo.
Esprue tropical: propio de individuos que residen o que han visitado zonas tropicales, en especial la India, Extremo Oriente y el Caribe.
Enfermedad de Whipple: principalmente varones entre la cuarta y la séptima décadas de la vida.
Síndrome de intestino corto: antecedente de resección intestinal de más del 50% de su longitud.
Deficiencia de lactasa: la presencia en adultos de raza blanca es alrededor del 5%; en americanos de raza negra, bantúes y razas orientales es del 60 al 90%.
Etiología
Las principales etiologías de mala digestión son enfermedades pancreáticas, cirugías gástricas y las ictericias colestásicas. Las de malabsorción parietal son la enfermedad celíaca, resecciones intestinales (Síndrome de intestino corto), infecciones y parasitosis, enfermedades de Crohn y Whipple, intolerancia a lactosa y fármacos.
Fisiopatología:
Una apropiada absorción de nutrientes consta de 3 fases:
1. Fase luminal: Digestión de los nutrientes en el lumen intestinal.
2. Fase absortiva o de la mucosa: Absorción a través de la mucosa intestinal.
3. Fase post-absortiva o de remoción: Transporte a la circulación sanguínea o linfática.
Alteraciones en cualquiera de estas etapas puede causar malabsorción. Los mecanismos varían según el nutriente comprometido.
Diagnóstico.
Sospecha: El espectro de presentación clínica es amplio y puede ser:
– Asintomático con alteraciones sólo de laboratorio (sospechar frente a: anemia ferropénica, hipocalcemia, hipoalbuminemia, linfopenia, entre otros).
– Oligosintomático con síntomas GI leves como: deposiciones blandas, malestar abdominal, meteorismo, distensión abdominal, anorexia. Forma de presentación más frecuente.
– Malabsorción global evidente con esteatorrea, lienteríe o baja de peso con apetito conservado. Es infrecuente. *El dolor abdominal es poco común en malabsorción, excepto en casos de pancreatitis crónica, enfermedad celíaca o enfermedad de Crohn.
Posibles hallazgos al examen físico: baja de peso, signos de anemia, equimosis o petequias, hiperqueratosis, glositis, signo de Chvostek y Trousseau, edema, distensión abdominal y disminución de masas musculares. Los hallazgos son variables según nutriente afectado.
Antecedentes: Preguntar por cirugías del tracto GI (gastrectomía, resección de intestino delgado o de páncreas), pancreatitis crónica (consumo de alcohol), colestasia crónica o radioterapia. Antecedentes familiares de enfermedad Celíaca, enfermedad de Crohn, fibrosis quística y déficit de lactasa.
El estudio inicial no requiere en su inicio necesariamente al especialista y puede realizarse de forma ambulatoria.
Confirmación: Los exámenes más usados son los que evalúan esteatorrea como tinción Sudán III y esteatocrito >6%. En los estudios etiológicos iniciales están los anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa, el EPSD para parásitos entre los que se pueden solicitar en atención primaria. La Endoscopía con Biopsia, test espiratorios, test de absorción de D-Xilosa, entre otros, suelen ser solicitados en nivel secundario.
Tratamiento.
General: Comidas pequeñas y fraccionadas, restricción de lactosa, limitación de grasas, reposición electrolitos, minerales y vitaminas.
Etiológico: En celíacos dieta sin gluten; antiparasitarios si la causa fuese parasitosis, reposición de enzimas pancréaticas en pancreatitis crónica, etc.
Seguimiento.
Confirmar, solicitar estudio inicial y derivar al especialista.
Bibliografía
Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.
