Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales.
- Aerobios Gram negativos son los más frecuentes, especialmente E. coli.
- Debe realizarse paracentesis diagnóstica en todo cirrótico con ascitis.
- Se considera criterio diagnóstico tener un recuento de PMN ≥ 250/uL, debiendo hacer el adecuado diagnóstico diferencial con PBS.
- Debe iniciarse tratamiento ATB empírico inmediato.
Caso clínico tipo.
Hombre de 65 años, con antecedentes de cirrosis hepática alcóholica. Consulta por cuadro de 1 semana de evolución de síndrome confusional agudo, con ascitis moderada, compromiso del estado general y sensación febril.
Definición.
Se define como la infección del líquido ascítico (LA), sin una fuente infecciosa intraabdominal quirúrgicamente tratable ni evidente. Clínicamente se observa un amplio espectro de pacientes que van desde la infección asintomática (aprox. un 13%) hasta pacientes que presentan síntomas y signos clásicos de infección.
Epidemiología
La prevalencia de PBE en cirróticos hospitalizados oscila entre el 10 y 30%, con una mortalidad del 20% y una recurrencia anual del 75%. Ya que representa una elevada mortalidad a mediano plazo, y siendo además ésta un factor independiente de mal pronóstico, la PBE contribuye a la indicación de trasplante hepático.
Etiología
Los agentes etiológicos de PBE más frecuentes corresponden a aerobios Gram Negativos (70%), especialmente Escherichia Coli, Klebsiella; 30% corresponden a Cocáceas Gram positivas incluyendo neumoco y enterococo.
Es importante destacar que algunos casos son de etiologías bacterianas polimicrobianas, sin embargo, no es una condición frecuente y debe hacer sospechar la presencia de peritonitis bacteriana secundaria.
Factores de riesgo: Proteínas totales de líquido ascítico menor de 1gr/dL, antecedentes de PBE previa, Hemorragia digestiva en curso.
Fisiopatología
Ocurriría por traslocación bacteriana desde el lumen intestinal, a raíz de alteraciones en la motilidad y permeabilidad de la mucosa del colon, asociadas a un sobrecrecimiento bacteriano, en el contexto de hipertensión portal.
Diagnóstico.
Clínica: Puede manifestarse de varias maneras: paciente asintomático, signos y síntomas de peritonitis, signos y síntomas de infección sistémica o descompensación de cirrosis hepática (encefalopatía hepática, hemorragia digestiva alta, deterioro de función renal). Pueden desarrollar síntomas y signos tales como dolor/distensión abdominal, vómitos, diarrea, fiebre, calofríos, alteraciones del status mental, íleo paralítico, entre otros.
La PBE es una condición grave y que potencialmente puede evolucionar a sepsis, falla multiorgánica y muerte, por lo que se vuelve muy relevante el diagnóstico precoz y el inicio temprano del tratamiento.
Exámenes: Debe realizarse paracentesis diagnóstica en todo paciente cirrótico con ascitis que ingresen al hospital, sea sintomático o no. El diagnóstico es de laboratorio, mediante el estudio del líquido ascítico (LA) y 2 cultivos del mismo (aerobio y anaerobio), sin esperar a estos últimos (ya que tiene un rendimiento cercano a un 40%). Se considera diagnóstico un recuento de PMN ≥ 250/uL.
La presencia de plaquetopenia o INR prolongados no constituyen contraindicación para realizar el estudio diagnóstico, salvo en casos de sindromes hemorragíparos clínicamente evidentes.
Respecto al diagnóstico diferencial, es importante distinguir la PBE de la peritonitis bacteriana secundaria (PBS), la cual no suele remitir sin intervención quirúrgica. Debe sospecharse PBS cuando coexisten en el estudio del LA o cultivo: Glucosa < 50 mg/dL, Proteínas > 10g/L, LDH > LDH plasmática y Ascitis polimicrobiana (en cultivo o tinción de gram). La falta de respuesta al tratamiento antibiótico es otro parámetro clínico que debe hacer sospechar esta entidad. Al tener alta sospecha de PBS, se debe solicitar rápidamente un estudio imagenológico y evaluación por equipo de cirugía.
Tratamiento.
Comprende: control hemodinámico, prevención de complicaciones y tratamiento antibiótico empírico.
1. Debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico en forma inmediata, por un mínimo de 5 días. Cefotaxima es el antibiótico de elección, en dosis de 2g/12 horas ev. o Ceftriaxona 2g/día ev . Se considera la PBE resuelta cuando existe regresión de la sintomatología, recuento de PMN en LA < 250/uL, negativización de cultivos y normalización de hemograma. Ante un fracaso del tratamiento antibiótico debe sospecharse la presencia de una PBS y debe ser modificado el esquema antibiótico para ampliar la cobertura.
2. Prevención de insuficiencia renal a través de administración de Albúmina ev. 1,5g/kg el primer día y 1g/kg el tercer día. Este efecto es más significativo el subgrupo de pacientes con: BUN > 30mg/dL y/o creatinina pl. > 1mg/dL o bilirrubina pl. > 4mg/dL, sin embargo, dado que el SHR es un complicación grave, potencialmente mortal, se sigue recomendando la administración de albúmina a todos los pacientes que cursan con una PBE. Evitar nefrotóxicos, diuréticos, paracentesis evacuadora.
Seguimiento.
Por especialista.
La profilaxis de la PBE ha demostrado retrasar la indicación de trasplante hepático y mejorar la sobrevida de los pacientes con DHC. La profilaxis secundaria está indicada en todos los pacientes que hayan presentado PBE, y su indicación se prolongará mientras exista ascitis. Se indica el uso de quinolonas (ciprofloxacino 500mg/día o norfloxacino 400mg/día)
Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.
Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.
