Insuficiencia hepática crónica

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales.

• A diferencia de la IH aguda, la IHC no presenta edema cerebral.
• Child A: enfermedad compensada; Child B: alteración funcional importante; Child C: enfermedad avanzada y descompensada.
• La primera causa es el daño hepático por alcohol seguido por el virus de la hepatitis C.

Caso clínico tipo.

Paciente con antecedentes de alcoholismo que consulta por episodio de vómito con sangre. Al examen físico presenta aumento de volumen abdominal compatible con ascitis.

Definición.

Enfermedad progresiva e irreversible, que cursa con remisiones, reagudizaciones y descompensaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. Las alteraciones funcionales deben permanecer por un período mayor a 6 meses.

Etiología-epidemiología-fisiopatología.

Causas más frecuentes:

• Daño hepático por OH
• Esteatohepatitis no alcohólica (asociada al S. metabólico)
• Hepatitis crónica viral VHC y VHB
• Hepatopatías autoinmunes.

Manifestaciones comprenden ictericia, hipertensión portal, formación de várices esofágicas y gástricas, hemorragia por várices, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática, síndrome hepatopulmonar, infecciones bacterianas diversas y aparición de carcinoma hepatocelular.

El Score de Child-Turcotte-Pugh (CTP) la clasifica en:

Categoría A de Child: puntuación CTP de 5 a 6; categoría B de Child: puntuación CTP de 7 a 9; categoría C de Child: puntuación de 10 a 15. Las tasas de supervivencia a 1 año de los pacienes con clase CTP A, B, C y cirrosis son 100%, 80% y 45% respectivamente.

MELD Score (Model End Stage Disease)

Debido a la escasez de donación de órganos, el score MELD fue desarrollado para proporcionar una predicción más precisa de la mortalidad a corto plazo y así priorizar los trasplantes hepáticos. El score de MELD precide mejor la supervivencia a 3 meses en los pacientes cirróticos, independientemente de la causa, al compararlo con el score CPT.

MELD Score = (9,57 x ln(Crea sérica) + 3,78 x ln(Bilirrubina sérica) + 11,20 x ln(INR) + 6,43)

*Si el paciente se encuentra en hemodiálisis, el valor de creatinina debe ser 4.0

Diagnóstico.

Fundamentalmente clínico y los hallazgos de laboratorio sugerentes de insuficiencia hepática crónica dependen del daño hepático: anemia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento enzimas (FA, GPT, GOT), hipoalbuminemia, prolongación del tiempo de protrombina, hiperglobulinemia.

*En la anamnesis, se debe preguntar por factores de riesgo: Cantidad y duración del consumo de alcohol, transfusiones, uso de drogas por vía intravenosa, nacimiento en zonas endémicas VHB-VHC, contaminación accidental con sangre o fluidos corporales, piercing o tatuajes, antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o hepáticas, historia sexual, resistencia insulina, diabetes mellitus, obesidad.

Tratamiento.

Es el tratamiento de la causa subyacente de la hepatopatía. Sin embargo, resulta fundamental:

• Detener o revertir la progresión de la enfermedad hepática
• Prevenir injurias superpuestas al hígado
• Identificar los medicamentos que requieren ajustes de dosis o que se deben evitar por completo
• Manejo de los síntomas y alteraciones de laboratorio
• Prevención, identificación y tratamiento de las complicaciones para mejorar la calidad de vida
• Evaluar la indicación de trasplante según el score de MELD (bilirrubina, INR y creatinina) y clasificación de Child.

Seguimiento.

Derivar.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.

Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.