Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales.
- La identificación de la etiología es importante para guiar el tratamiento y definir el pronóstico.
- Etiologías más frecuentes: Medicamentos (Paracetamol), Virus hepatitis (A o B) y autoinmunes.
- El diagnóstico se establece con la elevación de transaminasas, encefalopatía hepática y tiempo de protrombina prolongado (INR>1.5), y debe considerar una búsqueda exhaustiva de la etiología.
- Examen mental debe hacerse cada 4-6 horas.
- Los pilares del tratamiento son el soporte en UCI y el trasplante hepático.
Caso clínico tipo.
Paciente femenino de 4 años con cuadro de 15 días de evolución de ictericia, coluria, acolia y fiebre no cuantificada, posteriormente presenta elevación de enzimas hepáticas, anasarca, distensión abdominal y dificultad respiratoria. 5 días antes de su ingreso presentó deterioro de su estado de conciencia con bradicardia, hipertensión arterial e hipoglicemia.
Definición.
Trastorno de la función del hígado, generalmente de inicio súbito, que se caracteriza por la aparición de encefalopatía hepática y alteración del tiempo de protrombina/INR (< 40% o INR > 1.5), dentro de las 8 semanas de inicio de un cuadro ictérico, en ausencia de daño hepático previo (o desconocido). Se incluyen pacientes con hepatopatías crónicas, con diagnóstico menor de 26 semanas (enfermedad de Wilson, reactivación hepatitis B, sobreinfección por agente Delta, etc.).
Se puede clasificar de acuerdo a la duración del cuadro clínico en hiperaguda (<7 días), aguda (7 a 21 días) y subaguda (>21 días y <26 semanas).
Etiología – epidemiología – fisiopatología.
Epidemiología:
En general se presenta en pacientes jóvenes. Tiene baja prevalencia, pero con elevada morbimortalidad. Sin trasplante, mortalidad es de 85% aproximadamente. Los pacientes post-trasplante alcanzan una sobrevida de 70% a 2 años.
Etiología:
- Infecciones Virales: VHA, VHB, VHE; CMV, EBV, HSV en pacientes con comorbilidades.
- Drogas y toxinas: Paracetamol, Amanita phalloides, éxtasis, idiosincráticas.
- Cardiovasculares: Insuficiencia Cardíaca, Hígado de shock, Sd. Budd – Chiari.
- Metabólicas: Hígado graso del embarazo, Enfermedad de Wilson.
- Misceláneas: Infiltración maligna, Hepatitis autoinmune.
- Indeterminadas.
En Chile la principal causa histórica de IHA era el virus hepatitis A, sin embargo, con la disminución de su incidencia, otras patologías han tomado un rol protagónico.
Fisiopatología:
Es compleja; estrecha relación con necrosis y apoptosis de los hepatocitos, inducidas por distintas vías moleculares. El mecanismo de la necrosis está dado por depleción de ATP, edema cerebral, despolarización mitocondrial y ruptura de membrana celular; por otro lado en la apoptosis se mantiene el ATP, con activación de caspasas, condensación de cromatina, degradación de ADN y reabsorción de los componentes de la célula. La apoptosis y necrosis de los hepatocitos, conlleva una activación de las células de Kupffer y de la respuesta inmune innata, desencadenándose una respuesta inflamatoria sistémica intensa, que a través de distintos mediadores humorales y celulares, inducirá falla orgánica múltiple.
Diagnóstico.
- Clínica: Fundamental la sospecha en todo paciente ictérico que evolucione con astenia, náuseas y vómitos, alteración de conciencia o alteraciones de la coagulación (hematoma-equimosis). Para el diagnóstico se requiere la presencia de encefalopatía hepática en cualquiera de sus estadios. Además, en etapas avanzadas (estadios III o IV) pueden estar presentes signos clínicos de hipertensión endocraneana (a diferencia de la encefalopatía de la insuficiencia hepática crónica). La percusión de una matidez hepática muy disminuida es un signo ominoso. Se encuentra ascitis hasta en 60% de los pacientes.
- Laboratorio: Alteración de las funciones excretoras y sintéticas del hígado. Destaca alteración del TP (<40% o INR >1.5), que es parte de la definición. Elevación de transaminasas, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, trombocitopenia, y evidencia de falla orgánica múltiple a medida que progresa el cuadro (deterioro de la función renal, acidosis e hipoxemia).
Se debe dirigir la anamnesis, examen físico y laboratorio, a la búsqueda de etiologías que orienten un tratamiento específico.
Es importante considerar el riesgo de exposición a VHA (malas condiciones de higiene, países de alta endemia) y de VHB (exposición sexual, drogas intravenosas, riesgo laboral). Los antecedentes familiares también pueden ser de utilidad en patologías como la enfermedad de Wilson. También se debe indagar en antecedentes psiquiátricos y potencial intoxicación con intencionalidad suicida.
*La biopsia hepática, si bien aporta información pronóstica, etiológica y sobre la presencia de daño hepático previo, habitualmente está contraindicada por la coagulopatía. En ciertos casos está recomendada para establecer el diagnóstico: sospecha de HAI con anticuerpos negativos, enfermedad hepática infiltrativa, linfoma y hepatitis por Herpes (Generalmente se realiza por vía transyugular).
Tratamiento.
El manejo de un paciente con IHA presenta varias dificultades, sin embargo, uno de los principales errores se origina en no diagnosticar en la etapa inicial la presencia de insuficiencia hepática y subestimar la gravedad del enfermo.
Para un paciente con deterioro avanzado:
- Derivación precoz a centro donde se disponga de posibilidad de trasplante hepático. La derivación precoz es clave en el éxito, ya que siempre implica un riesgo de deterioro, particularmente en enfermos con edema cerebral.
- Hospitalización en UCI para manejo de soporte (En general indicado en todo paciente con INR > 2 o status mental alterado). El apoyo de soporte permitirá preservar las funciones vitales hasta que el hígado se regenere o esté disponible un órgano para trasplante.
- Enlistar para trasplante, en caso de que se esté trabajando en un lugar con esta disponibilidad, según los criterios en uso.
- Tratamiento específico según etiología: N-acetilcisteína en intoxicación por paracetamol, Aciclovir EV en hepatitis fulminante por Herpes; Interrupción del embarazo en hígado graso agudo de embarazo; Corticoides en hepatitis autoinmune.
- Manejo de las complicaciones: neurológicas, hemodinámicas, respiratorias, infecciosas, coagulopatías, renales, nutricionales, hipoglicemias.
Seguimiento.
Derivar a especialista.
Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.
Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.
