Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales.
- Factor más importante: consumo crónico de alcohol.
- La reserva funcional del páncreas es alta.
- Se debe mantener un seguimiento adecuado, considerando el alto riesgo de cáncer.
- Tratamiento es sintomático.
Caso clínico tipo.
Hombre de 48 años consulta en el SU por náuseas, vómitos y dolor abdominal intermitente por dos días. El dolor se irradia desde el epigastrio y el hipocondrio izquierdo hacia el dorso. Nada alivia el dolor y además aumenta al comer, además refiere deposiciones de muy mal olor y disgregadas. Sin fiebre. Antecedentes: DM2IR, alcoholismo crónico, muchos años de dolor abdominal crónico y diarrea crónica.
Definición.
Es un síndrome, producto de un proceso inflamatorio crónico del páncreas, que progresa con destrucción del parénquima, reemplazado por tejido fibroso en forma focal o difusa, lo que conduce a un deterioro de la función endocrina y exocrina. Puede ser asintomática por largos períodos, con enzimas pancreáticas en rangos normales.
De acuerdo a las características clínicas, respuesta a tratamiento e histología, se puede clasificar en 4 tipos generales: calcificante, obstructiva, autoinmune, y de surco duodenal. Se pueden producir complicaciones, incluyendo pseudoquistes, obstrucción biliar o duodenal, ascitis pancreática, trombosis de la vena esplénica y pseudoaneurismas.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología.
Epidemiología: En Chile se ha catalogado como infrecuente, aunque los casos diagnosticados irían en aumento, debido a la mayor accesibilidad y mejores métodos diagnósticos. En Europa y EE.UU. la prevalencia es de 10-30 casos/100.000 habitantes. Suele presentarse en personas entre 30 y 40 años y es más predominante en hombres que en mujeres.
Etiología: El factor etiológico más importante es el consumo crónico de alcohol. Su inicio se produce después de más de 10 años de consumo crónico de alcohol. Se cree que el etanol alteraría la activación del zimógeno. Factores que aumentan la sensibilidad al alcohol son la dieta rica en grasas y proteínas. Otras causas: tóxico-metabólicas (tabaco, hipercalcemia, fármacos), idiopática, genética, autoinmune, pancreatitis aguda severa y recurrente y por causa obstructiva.
Fisiopatología: Cada etiología tiene su propia fisiopatología, pero lo común es una destrucción progresiva de la glándula con afectación de la función endocrina y exocrina.
Diagnóstico.
El dolor abdominal es el síntoma cardinal, localizado en hemiabdomen superior con irradiación a dorso. Casi permanente, aumenta su intensidad posterior a la ingesta de alcohol y después de comer. Paradójicamente, el efecto inmediato de la ingesta de alcohol es una analgesia potente, lo que dificulta aún más que el paciente deje de beber. En la evolución de la enfermedad, durante la progresión de la destrucción del páncreas, el dolor tiende a la disminución hasta desaparecer. Puede manifestarse en brotes episódicos. *Si bien el dolor es característico de la enfermedad, puede estar ausente.
Las formas avanzadas de PC se caracterizan por insuficiencia exocrina (diarrea crónica y esteatorrea) y endocrina (diabetes mellitus) y baja de peso. Estos pacientes tienen riesgo espontáneo de hipoglicemia por el déficit de otras hormonas como el glucagón.
Los pacientes con PC pueden presentar brotes agudos de pancreatitis, los cuales tienen clínica similar a una pancreatitis aguda, pero con menor intensidad. Se ha relacionado además a estos brotes con la aparición de complicaciones locales, como fístulas, ascitis o pseudoquistes.
El diagnóstico inicial es difícil, ya que, las lesiones son frecuentemente focales, indetectables o de valor diagnóstico incierto y los exámenes complementarios tienen baja sensibilidad para detectar daño leve. La función exocrina y en especial la endocrina, permanecen en rango normal durante largo tiempo, dada la gran reserva funcional del páncreas. Tríada clásica es tardía: Calcificaciones pancreáticas, esteatorrea y diabetes mellitus.
Tratamiento.
Los objetivos del tratamiento de la Pancreatitis crónica incluyen el tratamiento del dolor, la corrección de la insuficiencia pancreática, y manejo de complicaciones.
El manejo inicial incluye abstinencia del alcohol y el tabaco, y comer comidas pequeñas con bajo contenido en grasa. La abstinencia total de alcohol no previene progresión pero disminuye complicaciones y el pronóstico.
Antes de comenzar un tratamiento para el paciente, es relevante detectar mediante imagenología (TC o RNM) posibles complicaciones como pseudoquistes, obstrucción de vía biliar o duodeno y neoplasias que podrían estar explicando alguno de los síntomas, como el dolor.
- Dolor: Se recomienda uso de suplementos de enzimas pancreáticas en pacientes con dolor persistente. Aunque discutido su uso, pueden aliviar el dolor en algunos pacientes y son generalmente seguros. Analgesia con Paracetamol para el dolor agudo y crónico y Metamizol y/o AINEs para el dolor agudo (por sus efectos adversos si se usa a largo plazo) si la terapia de enzimas pancreáticas no logra controlar el dolor. La terapia adyuvante con pregabalina se puede considerar en los pacientes cuyo dolor no se controla adecuadamente con agentes antiinflamatorios no esteroides y/u opiáceos. La cirugía se ha considerado para los pacientes que no responden al tratamiento médico. Se han descrito tres abordajes quirúrgicos: las operaciones de descompresión/drenaje, resecciones pancreáticas, y procedimientos de denervación.
- Insuficiencia exocrina: Enzimas pancreáticas con alto contenido de lipasa, tomadas juntas con todas las ingestas orales de alimentos. Se asocian frecuentemente con antagonistas de receptores H2 o con inhibidores de la bomba de protones para reducir la inactivación por el ácido gástrico.
- Diabetes mellitus: Una vez que se manifiesta, debe administrarse Insulina en bajas dosis por la tendencia a hipoglicemia de estos pacientes (por disminución en la producción de glucagón).
- Soporte nutricional: El paciente con PC puede tener malabsorción, aumento del metabolismo basal, dolor abdominal, diabetes y potencial abuso de alcohol, lo que puede llevar a diversos tipos de desnutriciones.
- Pancreatitis crónica autoinmune: Se inicia corticoterapia (Prednisona 30-40mg/día y se reduce en forma paulatina durante 6-10 semanas). Ante una pobre respuesta, se debe sospechar cáncer u otra forma de pancreatitis crónica.
Complicaciones
Cerca del 5% de los pacientes con cáncer pancreáticos son erróneamente diagnosticados como pancreatitis crónica en un principio, por lo que es importante descartarlo al diagnóstico.
Por otro lado, los pacientes con PC tienen mayor riesgo de cáncer, en especial pancreático, por lo que se debe mantener un seguimiento adecuado. Si un paciente presenta ictericia, cambio en el patrón de dolor abdominal y/o baja de peso, siempre se debe sospechar cáncer de páncreas.
Otras complicaciones: obstrucción duodenal (por inflamación de cabeza de páncreas o pseudoquiste), ascitis pancreática (por ruptura de ducto pancreático o pseudoquiste), hemorragias intraquísticas, retroperitoneales o intraductales, sobrecrecimiento bacteriano, obstrucción biliar y trombosis mesentérica y/o esplénica.
Seguimiento.
Por especialista.
Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.
Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.
