Hepatitis aguda A complicada

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales.

• VHA es del tipo RNA, cuya infección es aguda.
• La complicación más frecuente en niños es hepatitis colestásica.
• TP <40% que no corrige con vit. K, es hepatitis aguda grave; si hay encefalopatía, es fulminante.
• IgM anti VHA denota infección aguda.

Caso clínico tipo.

Paciente hombre 15 años, consulta por dolor abdominal, ictericia, coluria y oliguria, refiere haber comido mariscos hace un mes. Dentro de los exámenes destaca: BUN 31 mg/dl, creatininemia 4 mg/dl, GOT 2.111 U/l, GPT 3.696 U/l; FA 428 U/l; GGT 758 U/l. Serología: IgM anti VHA (+)

Definición.

Enfermedad infecciosa del hígado causada por virus hepatitis A (VHA), caracterizada por inflamación del parénquima hepático. La hepatitis A se ha considerado más bien inocua; sin embargo, existen reportes de casos de hepatitis colestásica, recurrente, fulminante y autoinmune.

Etiología – epidemiología – fisiopatología.

Epidemiología:

En Chile se ha presentado como endemia intermedia. Ha tenido epidemias que han disminuido en su frecuencia e intensidad desde 1990, dada por mejor situación sanitaria y socioeconómica del país. Presenta un riesgo menor a 6/100.000 habitantes desde el 2006, y la infección se ha desplazado a edades mayores. El  70% de los casos en adultos son sintomáticos, aumentando la morbilidad. La mayoría de los casos de hepatitis aguda por VHA presentan evolución benigna y autolimitada; existen formas clínicas prolongadas con recaídas y 0,1% a 0,2% de los casos evolucionan a falla hepática aguda. En América Latina es la causa más frecuente de trasplante hepático en niños.

Etiología:

VHA se transmite por alimentos y agua contaminada. Epidemias y casos esporádicos se asocian al consumo de bivalvos, algunas verduras, frutas y alimentos contaminados con aguas servidas. Se describe de igual forma en situaciones de mala higiene y hacinamiento; en viajes a países con endemia de VHA, antecedente de uso de drogas y contacto sexual entre hombres. 

Fisiopatología:

El Virus hepatitis A, es un virus RNA, que establece infección aguda con rango de incubación entre 15 a 50 días. Las complicaciones más frecuentes son hepatitis colestásica 38%, encefalopatía 15%, artritis e insuficiencia renal aguda 8%. El proceso inflamatorio se presenta con escasa afectación lobular y predomina la necrosis periportal. Manifestaciones extrahepáticas se originan a partir de depósitos de complejos inmunes en los tejidos.

Diagnóstico.

Hepatitis colestásica: Predominan los rasgos colestásicos en forma de ictericia intensa y persistente, con coluria marcada, acolia e intenso prurito. En ocasiones el inicio es similar al de una hepatitis de curso habitual agregándose un prurito cada vez más intenso, que predomina sobre el resto de los síntomas. En otras oportunidades, los síntomas prodrómicos característicos son menos aparentes y desde el inicio la colestasia es el fenómeno predominante. Elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina y del colesterol. La duración de esta forma clínica es habitualmente prolongada, incluso meses. Más frecuente en la hepatitis A que en los otros tipos.

Hepatitis fulminante: Hepatitis cuyo curso clínico se complica por la aparición de síntomas y signos de insuficienia hepática aguda. El elemento central para el diagnóstico es la aparición de encefalopatía hepática. Ocurre en 0,1% de los casos. Sospechar con TP prolongado.

Hepatitis recurrente: Ausencia de síntomas y mejoría de exámenes que posteriormente presentan nueva alza de transaminasas, en general sin ictericia ni síntomas relevantes, sin que exista ningún factor desencadenante. En la hepatitis A ocurre con una frecuencia de 6-10% de los casos.

Hepatitis autoinmune: Originado por mimetismo molecular con autoantígenos. Presencia de anticuerpos ANA, ASMA, ALKM-1, ANCA.

Manifestaciones extrahepáticas: Rash y Artralgias es lo más frecuente.

 Tratamiento.

Hepatitis aguda colestásica: Benigna con normalización progresiva de perfil hepático. Sin embargo, obliga a considerar otras patologías en el diagnóstico diferencial (colestasia de origen obstructivo, colestasia por drogas u otros agentes patógenos). Si el prurito es muy molesto, puede usarse Colestiramina (se prepara mediante receta magistral como resina de colestiramina en sobres de 4 gramos, la dosis habitual es 4 gramos cada 8-12 horas).

Hepatitis recurrente: Su reconocimiento es importante para mantener las medidas higiénicas que limitan la difusión de la infección, ya que se ha demostrado la reaparición de la excreción fecal de virus en las fases de recaída. Además, descartar infección por VHC o VHB.

Hepatitis fulminante: Hospitalización en UCI y soporte en espera de trasplante.

Manifestaciones extrahepáticas: Tratamiento antiviral o conservador es controversial.

Seguimiento.

Derivar a especialista.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.

Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.