Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales.
- Realizar detallada anamnesis personal y familiar.
- Siempre buscar diagnóstico etiológico.
- HC-Al tiene mejor respuesta a tratamiento.
- Derivar para un buen manejo.
Caso clínico tipo.
Paciente de 48 años que consulta por ictericia. Al examen se observan telangectasias aracniformes, eritema palmar, hiperplasia parotídea e hipogonadismo. Tiene el antecedente de una transfusión de sangre hace más de 20 años. El laboratorio muestra PCR+ para VHC.
Definición.
Conjunto de enfermedades hepáticas caracterizadas por evidencias bioquímicas de inflamación persistente y aspectos histológicos característicos. Éstas corresponden a inflamación, necrosis hepatocelular y desarrollo progresivo de fibrosis.
Etiología-epidemiología-fisiopatología.
La etiología puede ser autoinmune, viral (virus hepatitis B, C o B y D), medicamentosa (nitrofurantoína, metildopa), por enfermedades congénitas (Wilson, hemocromatosis, déficit de alfa 1 antitripsina) o criptogénica.
En los pacientes que contraen virus hepatitis B alrededor del 5-10% se mantiene como portador crónico y el 1% desarrollará una hepatitis crónica. En los con virus hepatitis C, sobre el 80% desarrollará una hepatitis crónica, siendo excepcional su presentación aguda. El proceso de inflamación no depende de la capacidad citopática del virus, sino de la inmunidad celular del paciente, cuando esta es insuficiente no hay una adecuada respuesta inmune, el organismo no logra eliminar al virus y se perpetúa la respuesta inflamatoria.
En el caso de la hepatitis autoinmune hay un defecto en las células T, produciendo autoanticuerpos contra antígenos hepatocitarios. Afecta preferentemente a mujeres, especialmente en la adolescencia y climaterio. Generalmente es de comienzo insidioso, pero puede tener un comienzo agudo y excepcionalmente una presentación «fulminante».
Formas de presentación
Se pueden ver 4 presentaciones:
Comienzo insidioso: Síntomas generales e inespecíficos (semanas o meses) seguidos de signos y síntomas de DHC e insuficiencia hepática.
Comiendo agudo: Similar a otras causas de hepatitis aguda.
Daño hepático crónico: Con síntomas y signos de insuficiencia hepática crónica a hipertensión portal.
Asintomático: pacientes con hallazgos de laboratorio o signos físicos de DHC. Buscar antecedentes personales (factores de riesgo) y familiares.
Diagnóstico
Las hepatitis crónicas comparen elementos clínicos y de laboratorio, pero a su vez pueden tener características propias y exámenes específicos. Los elementos del diagnóstico sindromático de la hepatitis crónica son:
– Historia clínica: Síntomas generales y específicos, antecedentes personales y familiares relevantes
– Laboratorio: Elevación variable de transaminasas y bilirrubina, con diversos grados de hipoprotrombinemia, según la forma clínica de presentación.
– Imágenes: Puede existir hepatomegalia en estados iniciales y luego disminución del tamaño hepático y diversos grados de esplenomegalia. En etapas más avanzadas se puede detectar ascitis. Ecografía abdominal con el objetivo de buscar DHC o sus complicaciones (HTP y hepatocarcinoma).
– Biopsia hepática: Confirma alteraciones de la arquitectura lobulillar con distintos grados de infiltración inflamatoria portal, que erosioan la placa limitante. Puede haber diversos grados de necrosis, fibrosis y/o cirrosis. Hace el diagnóstico definitivo.
Para el diagnóstico diferencial ver hemograma (VHS), marcadores virales (Hep B: HBsAg, Ig antiHBc; Hep C: anti-VHC y RNA viral VHC por PCR), autoanticuerpos (hep. autoinmune): AAN (antinucleares), AML (antimúsculo liso), anti-LKM1 y cuantificación de IgG.
La hepatitis medicamentosa es indistinguible de las demás y lo principal es la sospecha. La hemocromatosis se asocia a diabetes e hiperpigmentación cutánea. La enfermedad de Wilson presenta depósitos en hígado, cerebro y córneas. El déficit de alfa1 antitripsina se sospecha en lactantes.
Tratamiento.
Hepatitis crónica autoinmune: La terapia inmunosupresora es altamente efectiva en el control de los síntomas, mejoría de las alteraciones de laboratorio y en modificar la historia natural de la enfermedad. Corticoides solos o idealmente asociados con azatioprina (en su mayoría de forma indefinida por alta probabilidad de recaídas, muy buena respuesta).
Hepatitis crónica por virus B y C: Los corticoides están contraindicados, terapia de elección en Hep B es entecavir o tenofovir (excepcionalmente PEG interferón), y en Hep C es PEG interferón + ribavirina.
Seguimiento.
Los pacientes con hepatitis crónicas virales o enfermedades congénitas deben ser referidos al especialista para manejo y tratamiento. Todas las hepatitis crónicas no tratadas evolucionarán a cirrosis, insuficiencia hepática grave en etapas terminales y la probabilidad de desarrollar hepatocarcinoma.
Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.
