Nivel de manejo de Médico General: Derivar a Especialista
Introducción
Consiste en la extracción de una muestra de pleura para estudio anatomopatológico. Actualmente, en nuestro medio, se dispone de tres técnicas de biopsia: biopsia pleural a ciegas, guiada por imágenes y por toracoscopía. La técnica a usar dependerá de la hipótesis diagnóstica, de las competencias y preferencias del operador, la disponibilidad de ellas y los costos de cada una.
Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones
a) Biopsia pleural a ciegas con aguja (Abrams o COPE): Consiste en biopsiar la pleura sin ninguna guía imagenológica. Está indicada en sospecha de TBC pleural ya que en esta patología el compromiso sobre la superficie pleural es homogéneo. Característicamente se observan granulomas, aunque no siempre se observarán con necrosis caseosa ni con bacilos ácido alcohol resistentes. El diagnóstico diferencial es con la sarcoidosis, la pleuritis reumatoidea y las infecciones fúngicas, sin embargo en más del 95% de los casos los granulomas en la pleura son secundarios a TBC pleural. Deben tomarse entre 4 y 6 biopsias. Una o dos de las biopsias deben ser enviadas en un frasco seco para cultivo. Las otras se envían en un frasco con formalina para biopsia. La combinación de la histología con un 80% de rendimiento y del cultivo de la biopsia con un 56% de rendimiento permite llegar al diagnóstico de TBC pleural en el 91% de los pacientes. La biopsia pleural por aguja de COPE tiene sensibilidad 50% para el diagnóstico de cáncer pleural y esto se debe a que el compromiso tumoral de la pleura parietal no es homogéneo sino salpicado y suele ser más extenso en las zonas más bajas de la pleura y en el diafragma, zonas que tienden a ser evitadas al puncionar mediante esta técnica. En el derrame pleural maligno, cuando la citología del líquido ha sido negativa, la biopsia pleural percutánea a ciegas aumenta el rendimiento diagnóstico en sólo un 7%-26%. Éste no es el método de elección cuando hay sospecha clínica de carcinomatosis pleural. Las complicaciones más frecuentes son el dolor en el sitio de punción (1-15%), el neumotórax (3-15%), la reacción vagal (1-5%) y el hemotórax ( 2%).
b) Biospia pleural guiada por imágenes: ecografía o TAC. Esta técnica permite biopsiar engrosamientos pleurales. Se puede realizar con agujas 14 – 18G tipo tru-cut disparadas mediante un dispositivo automático con o sin acoplamiento a un sistema coaxial, obteniendo cilindros de tejido de 1-2 cm de longitud. No requiere necesariamente de la presencia de líquido pleural, pero sí de engrosamiento pleural de al menos 2 cm a la ecografía y de 0.5 cm al TAC. Tiene alto rendimiento en casos de carcinomatosis pleural con citología negativa, con sensibilidad 70 – 87% y 100% de especificidad. Las complicaciones ocurren en el 5% de los casos y son el neumotórax, el sangrado, el hematoma de pared. Hasta el 7.5% presenta sangrado en el sitio de entrada, lo cual no requiere medidas adicionales. En casos de mesotelioma el riesgo de siembra tumoral es 10%. La preferencia en usar ecografía o TAC depende de múltiples factores como la preferencia del operador, la experiencia, disponibilidad de los equipos y los costos. Usando la ecografía, la biopsia pleural puede ser guiada en tiempo real. La biopsia pleural guiada por imágenes tiene la desventaja de no permitir hacer intervenciones terapéuticas como pleurodesis en el paciente con derrame pleural maligno.
c) Toracoscopía. Es una técnica endoscópica que permite visualizar la cavidad pleural, tomar biospias y realizar tratamiento. Está indicada en el estudio de los exudados de causa desconocida y para hacer pleurodesis en el derrame pleural neoplásico y en ocasiones en derrames pleurales benignos refractarios a tratamiento médico, recidivantes y sintomáticos. En el manejo de la infección del espacio pleural, la toracoscopía en fase precoz permite debridar la cavidad, evacuar el pus y colocar catéteres en una localización óptima. La toracoscopía puede ser realizada por neumólogos (toracoscopía médica), o por cirujanos (videotoracoscopía). La toracoscopía médica puede ser realizada en sala de endoscopía o en pabellón, con anestesia local y sedación e.v. No requiere intubación. Se accede a la cavidad pleural por un portal de entrada de 10 mm, no requiere de estadía en sala de postoperados en forma obligada. Se drena en forma segura todo el derrame contenido en la cavidad pleural y luego se inspecciona la cavidad. Permite tomar biopsias grandes bajo visión directa sobre la pleura parietal, pulmón y diafragma que permitirán hacer estudios moleculares y de inmunohistoquímica al tejido y además permite efectuar pleurodesis en el mismo procedimiento. El rendimiento diagnóstico de la toracoscopía es alto, de modo que evita tener que repetir otros procedimientos en los pacientes. Es el “gold standard” para el diagnóstico del derrame pleural maligno, con sensibilidad 93 – 97%. En el derrame tuberculosos la sensibilidad es 99%. Esta técnica está contraindicada en casos de obliteración del espacio pleural. Son contraindicaciones relativas la hipoxemia no explicada por el derrame, trastornos de coagulación, inestabilidad hemodinámica y la tos incontrolable. Las complicaciones son infrecuentes, se estiman en 1.8 a 7% y las más frecuentes son la fiebre, enfisema subcutáneo, fuga aérea mayor a 7 días, arritmias, empiema, sangrado y siembra tumoral en el trayecto del tubo de drenaje pleural en los mesoteliomas, lo cual ocurre hasta en el 13%.
Preparación
- Realizar exámenes de sangre generales al paciente
- Tener imagen pulmonar previa (por ejemplo: Rx Tórax)
- Firmar consentimiento informado
Materiales, insumos y procedimiento
Biopsia pleural a ciegas por aguja
Se usa generalmente ante derrames de gran cuantía, sin uso de imágenes como guía
Se inyecta lidocaína localmente
Se realiza una pequeña incisión en la piel
Se introduce aguja Cope con estilete a través de la incisión en la piel, sobre la costilla, hasta obtener líquido pleural.
Se retira el estilete y se introduce el trocar de biopsia. Se coloca jeringa en extremo de trocar.
Luego se retira trocar, hasta chocar con pleura parietal, donde se gira y tracciona para obtener muestra.
Luego se retira, se presiona con apósito y se coloca apósito estéril con cinta adhesiva.
Biopsia pleural guiada por imágenes
Aumenta el rendimiento de la biopsia pleural al poder orientar con precisión zona a biopsiar, mediante ecografía (más para derrames loculados) o TAC (más para masas pleurales focales)
Se identifica área anormal mediante TAC o ecografía
Luego se guía toma de muestra (generalmente tres) mediante un corte automatizado.
Se anestesia piel, se introduce aguja con estilete guiado por las imágenes.
Luego se retira estilete y se introduce aguja para biopsia.
