Atención de urgencia del traumatismo cráneoencefálico

INTRODUCCIÓN

Descripción y epidemiología

El Traumatismo Encefalocraneano (TEC) es la primera causa de muerte en la población de 20 a 40 años en Chile, y es causa importante también de secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva. La mayor parte de las lesiones se producen en forma inmediata después del impacto. En los TEC graves, las lesiones secundarias a lesiones intracraneanas y sistémicas tienen alta prevalencia y pueden llevar a la muerte o producir un grave daño encefálico.

El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro país. Este perfil se mantiene en todos los grupos de edad, excepto en los menores de 1 año, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%). En la población infantil en Chile el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Más de la mitad son accidentes domésticos, el 26% ocurre en espacios públicos y el 5% corresponde a accidentes de tránsito. El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 años que fallecieron por traumatismo.

Los TEC se clasifican en leves (Glasgow Coma Scale 14 ó 15), moderados (GCS 9 a 13) y graves (GCS 3 a 8).Se estima que alrededor de un 70% de los casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero sólo un 0,3 a 4% va a requerir intervención quirúrgica. 

Alcance de la guía

Tipo de pacientes y escenarios clínicos

Manejo agudo del TEC leve, moderado y grave, en todos los grupos de edad, y abarca desde la reanimación inicial hasta el tratamiento médicoquirúrgico en las Unidades de Pacientes Críticos.

OBJETIVOS

• Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) del TEC en Chile.  
• Realizar un diagnóstico oportuno del TEC.  
• Mejorar la calidad del cuidado de pacientes con TEC.  
• Optimizar el manejo del TEC mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.  
• Reducir la variabilidad en la práctica clínica con respecto al manejo del TEC en Chile

Recomendaciones

El manejo inicial de todo paciente con un TEC moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimación de cualquier paciente traumatizado. El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible, sin embargo, es preferible retrasar la derivación hacia el centro neuroquirúrgico hasta lograr compensar los aspectos hemodinámicos y ventilatorios. Es indispensable la intubación orotraqueal de todos los pacientes con GCS ≤ 8. Mantener SatO2 ≥ 95% y normoventilación (PaCO2 entre 35 y 40 mmHg). Frente a un paciente con compromiso hemodinámico y bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock neurogénico de origen medular. La reanimación con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de presión arterial aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de características normales. Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow. En los pacientes con presencia de factores de riesgo deben ser evaluados mediante una Tomografía Computarizada (TAC). Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS menor a 14 deben ser evaluados mediante TAC. Los pacientes sin factores de riesgo de lesión intracraneal deben ser observados por un período de 2 a 4 hrs., desde ocurrido el trauma y evaluar con una radiografía de cráneo. Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente, pueden ser dados de alta después de la 4-6 horas desde ocurrido el trauma, con indicación de reposo y observación. Los pacientes con GCS 9-12 deben ser hospitalizados en la Unidad de Pacientes Críticos, mantenerse en observación y ser reevaluados mediante una TAC si hay deterioro clínico. Todos los pacientes que ingresan por TEC y que se encuentren en GCS ≤ 8 deben ser evaluados mediante una TAC y recibir evaluación neuroquirúrgica urgente. Se recomienda mantener SaO 2 ≥ 95% y normocapnia en pacientes con TEC. Tanto la agitación psicomotora como el dolor son capaces de generar HIC, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC. Se recomienda en general mantener normoglicemia, y evitar glicemias mayores de 180 mg/dl. Se recomienda el manejo con anticonvulsivantes por 7 días en el TEC grave. Se recomienda iniciar precozmente kinesioterapia motora y respiratoria en todos los pacientes. El monitoreo sistémico de un paciente con TEC grave debe considerar al menos, Oximetría de pulso, capnografía, monitoreo electrocardiográfico continuo, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, monitoreo continuo de presión arterial, diuresis horaria. La hiperventilación profiláctica está contraindicado en pacientes con TEC grave. Está contraindicado el uso rutinario de altas dosis de corticosteroides para el manejo de la HIC.

MANEJO PREHOSPITALARIO DE ADULTOS CON TEC

Manejo Inicial (Atención Pre-hospitalaria y Reanimación inicial)

Se debe tener presente que una proporción importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados, con lesiones asociadas que pueden comprometer la vía aérea, la ventilación y la circulación, y que tanto la hipotensión como la hipoxemia agravan considerablemente el pronóstico del TEC. Por lo tanto, el manejo inicial de todo paciente con un TEC moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimación de cualquier paciente traumatizado.

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible, sin embargo, es preferible retrasar la derivación hacia el centro neuroquirúrgico hasta lograr compensar los aspectos hemodinámicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesión cerebral.

Manejo de la Vía Aérea Medidas generales:

• 1. Administrar oxígeno a la mayor concentración posible para una saturación de oxígeno del 95%.
• 2. Mantener vía aérea permeable.
• 3. No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubación por la posibilidad de inducir vómitos, sobredistensión gástrica y broncoaspiración.

Indicaciones de intubación:

• 1. Es indispensable la intubación orotraqueal de todos los pacientes con GCS ≤ 8
• 2. La intubación «profiláctica» también debe considerarse en pacientes con GCS > a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicación durante el trayecto.
• 3. Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.
• 4. Insuficiencia respiratoria en evolución.
• 5. Agitación que precise sedación que se asocia a riesgo de depresión respiratoria.
• 6. Compromiso circulatorio.

Procedimiento de intubación en el paciente con TEC

• 1. Siempre considerar la posibilidad de una lesión columna cervical inestable. Mantener la tracción del cuello (por un ayudante; técnica de 4 manos) y evitar la hiperextensión.
• 2. Fármacos indicados para disminuir el aumento de la Presión Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopía y la intubación:  
  • Lidocaína  
  • Sedación:

– etomidato (1ra elección).

– midazolam (evitar en pacientes hemodinámicamente inestables).  

• Bloqueo neuromuscular.
• 3. Siempre Aplicar la maniobra de Sellick, ésto es, compresión continua de la tráquea sobre el esófago para evitar la broncoaspiración.

– Ventilación

Recordar que la hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta significativamente la morbi-mortalidad.

Evaluar exponiendo completamente el tórax del paciente.

Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:  

• Neumotórax a tensión abierto o cerrado  
• Hemotórax masivo  
• Tórax inestable

Mantener SatO2 ≥ 95% y normoventilación (PaCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilación (hipercapnia, vasodilatación cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilación (riesgo de isquemia por vasoconstricción cerebral y disminución del FSC, especialmente en las primeras horas de evolución de una lesión cerebral).

Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografía desde el rescate prehospitalario, y es recomendable además el uso de ventilador de transporte durante el traslado.

– Circulación y control de la hemorragia

El traumatismo craneoencefálico por sí solo no es causa de hipotensión.

La hipotensión aumenta significativamente la morbi-mortalidad de un paciente.

Debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario.

Un estado de agitación psicomotora obliga a descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de tóxicos o reacciones psicógenas frente al estrés del trauma.

Frente a un paciente con compromiso hemodinámico y bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock neurogénico de origen medular.

– Manejo de la Circulación

1. Restitución de la Volemia

Establecer dos vías venosas periféricas.  

Utilizar soluciones salinas isotónicas como el Suero Fisiológico 0,9%. El uso de solución de Ringer lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. También están contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que estas también favorecen la aparición del edema cerebral y aumentan el daño por isquemia cerebral.  

La reanimación con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de presión arterial aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de características normales.

2. Control de la Hemorragia

Recordar que las heridas del cuero cabelludo (scalps) son fuente importante de hemorragias. Un paciente no debe ser trasladado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangran activamente.

– Daño neurológico

Escala de Coma de Glasgow

Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con énfasis en la respuesta motora. Es importante que la evaluación se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE, es decir, habiendo manejado el ABC. Es importante además recordar que la aplicación e interpretación de la GCS es esencialmente evolutiva.

La presencia de Etilismo Agudo o Ingestión de Drogas puede alterar la puntuación de la GCS, por tanto se debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla.

Evaluación pupilar

En ausencia de un trauma ocular, la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativa de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniación uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurológico.

ATENCIÓN INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIA

TEC en el Adulto

En adultos, el TEC es definido como un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneano. Se consigna como alteración del contenido encefálico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumática, la alteración del examen neurológico y/o evidencia imagenológica de lesión.

Se distingue de la Contusión de Cráneo, que corresponde a un impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce alteración del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local.

Escenario 1: Pacientes con GCS=15

1. El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1.

2. En los pacientes con presencia de factores de riesgo deben ser evaluados mediante una Tomografía Computarizada (TAC).

3. Los pacientes sin factores de riesgo de lesión intracraneana deben ser observados por un período de 2 a 4 hrs desde ocurrido el trauma. Además deben ser evaluados mediante una radiografía de cráneo (antero-posterior, lateral y Towne) y si no presentan signos de alarma durante ese período, pueden ser dados de alta con indicación de reposo y observación en domicilio

4. Los pacientes con factores de riesgo de lesión intracraneana o que presenten signos de alarma durante la observación inicial, se les debe realizar una TAC, y de ser anormal, deben ser evaluados por un especialista

5. Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente, sin signos de alarma, pueden ser dados de alta después de la 4-6 horas desde ocurrido el trauma, con indicación de reposo y observación en domicilio.

Signos de Alarma

• Deterioro progresivo de conciencia y/o disminución de GCS ≥ 2 ptos.
• Signos de focalidad neurológica.
• Cefalea progresiva Epilepsia.
• Vómitos explosivos recurrentes.
• Agitación psicomotora.

TAC anormal

• Desviación de línea media.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Compresión de cisternas peritroncales.
• Lesiones parenquimatosas y/o colecciones hemorrágicas.
• Borramiento de surcos.
• Neumoencéfalo.
• Fracturas.

Escenario 2: Pacientes con GCS=13-14

1. Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser evaluados mediante TAC y sometidos durante al menos 4-6 horas a observación estricta de sus parámetros clínicos

 

Escenario 3: Pacientes con GCS 9-12

1. Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 9-12 deben ser evaluados mediante una TAC.

2. Los pacientes con GCS 9-12 deben ser hospitalizados en la Unidad de Pacientes Críticos, mantenerse en observación y ser re-evaluados mediante una TAC si hay deterioro clínico.

Escenario 4: Pacientes con GCS ≤ 8

1. Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y que se encuentren en GCS ≤ 8 deben ser evaluados mediante una TAC

MANEJO MÉDICO QUIRÚRGICO DEL TEC GRAVE

Medidas generales

Posición de la cabeza: Mantener en 30 grados de inclinación en paciente hemodinámicamente estable, en línea media, evitando la rotación y la flexo-extensión del cuello.

Evaluar el uso correcto del collar cervical y la fijación adecuada del tubo endotraqueal, evitando la excesiva compresión del cuello.

Garantizar euvolemia y evitar hipotensión, con aporte de solución salina al 0,9% y/o componentes hemáticos según necesidad, en caso de hipotensión se podrían utilizar drogas vasoactivas y en caso de requerirse, el fármaco de primera elección es la Noradrenalina. Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son aconsejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultánea el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el consumo de oxígeno. Se debe garantizar una PAM ≥ 80 mm/Hg.

Optimizar aporte de oxígeno cerebral Mantener niveles de hemoglobina ≥10 gr/dl. Mantener SaO2 ≥ 95%. Mantener normocapnia, evitar valores de PaCO2 < 35 mm/Hg.

Analgesia/Sedación: Tanto la agitación psicomotora como el dolor son capaces de generar HIC, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC.

En el paciente hemodinámicamente estable, los opiáceos son analgésicos potentes y seguros de utilizar. Una alternativa adicional o complementaria son los AINEs. Se sugiere no usar Metamizol en bolo por el riesgo de hipotensión.

Para la sedación de estos pacientes se puede considerar el empleo de benzodiacepinas, propofol y tiopental. Se debe evitar el uso de ketamina por el riesgo de aumentar la PIC. El inconveniente de la sedación es que dificulta la evaluación neurológica.

Control de la glicemia: La hiperglicemia aumenta el daño neuronal en condiciones de isquemia. Se recomienda en general mantener normoglicemia, y evitar glicemias mayores de 180 mg/dl. El control estricto de la glicemia mediante un manejo agresivo con insulina para mantener valores entre 80 y 110 mg/dl, incrementa el riesgo de hipoglicemia y se ha asociado a una mayor mortalidad en pacientes críticos.

Control de natremia: La hiponatremia incrementa el contenido de agua cerebral y con ello la PIC. Por esta razón, se recomienda evitar la hiponatremia, manteniendo una natremia de 140-155 mEq/L.

Control de hipertermia: La hipertermia constituye un factor de daño secundario en el TEC, que empeora el pronóstico y prolonga la estadía hospitalaria. Se debe mantener la Tº central bajo 38ºC en forma estricta.

Anticonvulsivantes: Se recomienda el uso profiláctico durante 7 días. Entre las opciones: fenitoína, ácido valproico, levetiracetam.

Se recomienda iniciar nutrición enteral precoz y evaluación para gastrostomía según la condición clínica. Considerar nutrición parenteral total, en aquellos enfermos en que no sea posible el uso de la vía enteral.

Se recomienda iniciar precozmente kinesioterapia motora y respiratoria en todos los pacientes.

Indicaciones quirúrgicas del TEC

– Hematoma extradural: Tienen indicación de evacuación quirúrgica, independiente del GCS, si el volumen es > 30 cm3 o es sintomático.  

– Hematoma Subdural Agudo (HSD): Tienen indicación de evacuación quirúrgica, independiente del GCS, si

• a) Espesor > 10 mm, o
• b) Desviación de la línea media >5 mm en la TAC

En pacientes con un Espesor ≤ de 10 mm, o desviación de la línea media ≤ 5 mm en la TAC se considerará la indicación neuroquirúrgica dependiendo de:  

• Deterioro clínico  
• Progresión de la lesión en las imágenes  
• Aumento de la PIC

– Lesiones focales supratentoriales: Considerar la posibilidad de indicación de evacuación quirúrgica en:  

Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cm3 preferentemente de localización cortico – sub corticales y con efecto de masa imagenológico concordante.

En lesiones de localización temporal, especialmente en paciente joven, puede considerarse la indicación quirúrgica con volúmenes menores.

– Lesiones de la fosa posterior: Tienen indicación de evacuación quirúrgica precoz:  

• Hematoma extradural  
• Hemtoma subdural con efecto de masa  
• Lesiones parenquimatosas > 3 cm.

– Hundimiento de Cráneo: Tiene indicación quirúrgica absoluta:  

• Hundimiento expuesto  
• Hundimiento > 10 mm

Tiene indicación quirúrgica relativa:  

• Consideraciones estéticas (Hueso frontal)  
• Hundimiento <10 mm asociado a otras lesiones cerebrales

– Heridas penetrantes : En la gran mayoría de estas lesiones se les debe realizar aseo quirúrgico, con el objetivo de retirar cuerpos extraños accesibles, restos óseos y si es posible cerrar la duramadre.

Monitoreo

Sistémico básico

• El monitoreo sistémico debe considerar al menos, pero no necesariamente estar limitado a: Oximetría de pulso, capnografía, monitoreo electrocardiográfico continuo, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, monitoreo continuo de presión arterial, diuresis horaria.
• Laboratorio básico: electrolitos plasmáticos, glicemia, hematocrito/hemoglobina, plaquetas, pruebas de coagulación, gasometría arterial y venosa. Todo paciente debe contar con tipificación de grupo y Rh.

Neuromonitoreo multimodal

• Presión Intracraneana (PIC): en todos aquellos pacientes con TEC grave.
• Presión de Perfusión Cerebral (PPC): es una variable derivada de la siguiente ecuación PPC=PAM-PIC.
• Saturación Venosa Yugular de Oxígeno (SjO2): nos permite tener información global del aporte y consumo de oxígeno cerebral.

Manejo de la Hipertensión Intracraneana y oxigenación cerebral

Es importante señalar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por médicos debidamente capacitados en manejo neurointensivo.

Es importante enfatizar que todo paciente con TEC grave debe ser ingresado a una Unidad de Cuidados Intensivos.  

En aquellos pacientes que tengan instalado un drenaje ventricular externo, la apertura y el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser la primera medida para controlar el incremento de presión intracraneana.  

El uso de relajantes neuromusculares debe estar restringido a pacientes con incremento de la PIC asociado a desacoplamiento ventilatorio a pesar de una adecuada programación de la ventilación mecánica. Se debe considerar también su empleo en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo grave o hipertensión intra abdominal..  

Está contraindicado la hiperventilación profiláctica en pacientes con TEC grave.

Está contraindicado el uso rutinario de altas dosis de corticosteroides para el manejo de la HIC.

Las medidas de primera y segunda línea (craniectomía descompresiva, hipotermia terapéutica y coma barbitúrico), se aplicarán de acuerdo a los criterios del equipo tratante, experiencia y disponibilidad de cada centro.