Manejo y tratamiento de la infección por virus de la hepatitis B.

Garantías

– Garantía de acceso. 

Todo beneficiario:

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a evaluación inicial y tratamiento.
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

– Garantía de oportunidad.

Evaluación inicial:

• Dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica.

– Tratamiento.

• Dentro de 30 días desde la indicación.

Objetivo guía

Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con hepatitis B y tiene por objetivos:

1. Entregar recomendaciones de tamizaje y diagnóstico de la infección por VHB.
2. Proponer las acciones de prevención primaria y secundaria de la infección.
3. Establecer guías generales de terapia de la hepatitis B en diferentes contextos clínicos.
4. Mejorar el uso de recursos mediante la propuesta de algoritmos de manejo de la enfermedad basados en la mejor evidencia disponible.
5. Contribuir a un modelo de atención de la enfermedad que asegure adherencia la tratamiento y el seguimiento de los personas con infección por VHB.

RECOMENDACIONES

Prevención con vacuna alcanza niveles de 95% de prevención en inmunocompetentes de hepatitis aguda, portación, y de hepatocarcinoma.

Indicaciones de vacuna:

• Todo recién nacido de madres portadora.
• Contacto familiar con enfermos.
• Ocupación en contacto con fluidos de riesgo.
• Conviviente y contacto sexuales de persona con infección aguda o crónica de VHB.
• Hemofílicos o receptores de transfusiones de sangre.
• Pacientes en hemodiálisis, en programa de trasplantes, VIH o hepatopatías crónicas.
• Promiscuidad sexual.
• Viajeros a regiones de alta incidencia.

Tamizaje Marcadores virológicos:

• HBsAg y anti-HBcore IgM: orienta a infección aguda por VHB, es de aparición precoz y permanecen positivos por 6 meses. Si HBsAg se mantiene por mayor tiempo condiciona a infección crónica.
• HBeAg permite diferenciar si existe replicación viral durante infección.
• Anticuerpos del HbsAg: indicador de recuperación de la infección, apareciendo tardíamente después de que desaparece el antígeno de superficie.
• El paciente que logra superar la infección por VHB, se identificara por HBsAg (-),antiHBs (+).El anti-HBcore IgG continuara siendo positivo.

Diagnóstico

Se realiza mediante técnicas de biología molecular (presencia de DNA viral para monitorizar tratamiento) y marcadores virológicos (ELISA para medir antígenos y anticuerpos). Evaluación Clínica Anamnesis y examen físico: Indagar factores de riesgo tales como contactos sexuales, uso de drogas endovenosas, duración de la infección actual, vía de transmisión, infección por VIH, historia de alcoholismo, co-morbilidad, historia familiar de hepatocarcinoma. Evaluar a los miembros de la familia y parejas sexuales, buscar antecedentes de vacunación anti VHB de parejas sexuales. 

Sintomatología se presenta después de 1 a 4 meses de adquirido el virus, caracterizándose por cansancio, disminución de apetito, náuseas, vómitos, ictericia, dolor abdominal, artralgia o artritis. Signos clínicos frecuentes son ictericia, hepatomegalia y esplenomegalia.

Solo un 0,1-0,5% de los pacientes que presentan hepatitis aguda llegan a una falla hepática grave, la cual tiene alta mortalidad. Es más frecuente en mayores de 60 años.

En el caso del periodo crónico, este es generalmente asintomático. Cuando es sintomático, son mas bien inespecíficos (cansancio o disminución del apetito). En la evolución clínica difiere con respecto a la edad en llegar a la cronicidad: en recién nacidos hasta un 90%, menores de 5 años entre un 25-50% y adultos hasta el 5%. En personas VIH/SIDA alrededor del 30%.

Las manifestaciones extrahepáticas llegan a un 10-20%: poliarteritis nodosa, glomerulonefritis membranosa y glomerulonefritis membranoproliferativa.

Exámenes de laboratorio:

En hepatitis aguda: HBsAg+ mediante confirmación por ISP, niveles de transaminasas y anti-HBcore IgM.

Antes de comenzar con tratamiento en casos de hepatitis crónica: pruebas hepáticas repetidas, BUN, creatinina, hemograma, VHS, orina completa, HBeAg, Anti-HBeAg, carga viral, genotipo VHB, estudio VHC y VIH, tamizaje de hepatocarcinoma en alto riesgo cada 6 meses. Biopsia en caso de grado de inflamación y fibrosis. Derivar a pediatra, gastroenterólogo o medicina interna según corresponda.

Tratamiento

• Manejo de paciente con hepatitis aguda por VHB: Manejo sintomático, seguimiento por 6 meses con HBsAg negativo y Anti HBsAg positivo. Se inicia tratamiento antiviral sólo en caso de que sea una hepatitis grave o fulminante. En caso de que sea fulminante se debe derivar rápidamente a un hospital que cuente con trasplante hepático.
• Manejo en pacientes con hepatitis crónica por VHB: Solicitar VHC y VIH, seguimiento con ecografía cada 6-12 meses, derivar a especialista en donde definirá terapia antiviral.
• Manejo de la cirrosis hepática por VHB: Solicitar ELISA para VHC y VIH, evaluando la evolución de la VHB, seguimiento de hepatocarcinoma y establecer si esta compensada o no la cirrosis. En general los pacientes con cirrosis hepática y carga viral deben ser tratados con antivirales. Si es avanzada o no descompensada se debe derivar a un centro de trasplante para iniciar terapia con antiviral oral. Derivar a especialista.
• En caso de punción accidental con sangre contaminada con VHB: El riesgo de transmisión es de 30% si el paciente no está vacunado, 0% en vacunado. Si el paciente no está inmunizado se recomienda realizar esquema completo además de administración de inmunoglobulinas.
• Contacto sexual con portadores de hepatitis B: Se debe administrar a la pareja la vacuna (3 dosis) además de IgHB simultáneamente pero en sitios diferentes. En caso de portador crónico es suficiente inmunizar activamente a la pareja.
• Hijo de madre con HBsAg positivo: El neonato debe recibir el esquema a los 0-1 y 6 meses y antes de las 12 horas posteriores al parto además debe administrarse 0,5mL/IM de IgHB (no superar las 72 horas). No existe contraindicación de lactancia materna.
• En embarazadas: Si el HBsAg es negativo iniciar vacunación con esquema 0-1-6 meses. Si el contacto sexual es positivo aplicar gamaglobulina IgHB y además aplicar vacuna antiVHB.

Seguimiento

• HBsAg+ : confirma la infección por VHB. Enviar a ISP para confirmación.
• Diferenciar si evoluciona con hepatitis aguda o crónica: HBsAg, niveles de transaminasas y Anti-HBcore IgM.
• Consejería y educación para definir el estudio y vacunación de contactos sexuales. Realizar estudio VIH al diagnostico y 6 semanas después.