Garantías
– Garantía de acceso.
Todo beneficiario de 15 años y más:
- Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
- Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
- Con requerimiento de recambio de Marcapaso o cambio de generador y/o electrodo, según corresponda, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
– Garantía de oportunidad.
Diagnóstico:
- Dentro de 30 días desde sospecha.
– Tratamiento.
- Dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica.
– Seguimiento.
- Primer control dentro de 15 días post alta de instalación de Marcapaso o cambio de generador.
Objetivo guía
Contribuir a la reducción de la morbimortalidad asociada a los trastornos de generación y conducción del impulso cardiaco que requieren marcapasos, y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
RECOMENDACIONES
– Sospecha diagnostica
Historia clínica:
- Sincope: Pérdida de conciencia súbita y transitoria, que generalmente origina la caída del paciente, y que se debe a hipoperfusión cerebral secundaria a una bradi o taquiarritmia.
- Presincope: Estado similar al pródromo del síncope, pero sin pérdida del nivel de conciencia.
- Síntomas asociados: mareos, confusión, palpitaciones, fatiga, disnea, etc
- Descartar diagnósticos diferenciales: hipoglicemias, crisis isquémicas transitorias, pseudo sincope psicógeno, etc.
- Buscar antecedentes y síntomas sugerentes de cardiopatía, ya que estos presentan mayor mortalidad.
- Palpitaciones: Inicio y fin gradual sugiere taquicardia sinusal. Inicio súbito, sugiere TPSV o ventricular por reentrada.
- Pacientes con marcapasos: agotamiento de bateria, falla de estimulación por desplazamiento o fractura de electrodos, etc.
– Tipos de síncope:
1. Neurocardiogénico:
- Pacientes jóvenes.
- Tiempo prolongado de pie o ambiente caluroso.
- Situación de miedo, estrés, dolor, instrumentalización, fobias.
- Pródromo: de tipo parasimpático, con sudoración, náuseas, palidez, visión borrosa.
- Indicación de marcapasos: excepcional.
- Pronóstico: benigno.
2. Hipotensión ortostática:
- Disminución de la presión arterial en los primeros 3 minutos luego de adoptar la bipedestación.
- Respuesta (+): PA sistolica cae en 20 mmhg o más, ó si es menor a 90mmhg.
- Más frecuente en adultos mayores.
- Agravada por farmacos: vasodilatadores, diureticos, b bloqueadores.
- No requiere marcapasos.
3. Secundario a pro-arritmia:
- Agravamiento por farmacos de una arritmia existente, o aparición de una nueva
- Clinica: desde palpitaciones, síncope, a muerte súbita.
4. De esfuerzo:
- Más frecuente en jóvenes
- Principales causas: miocardiopatía hipertrófica, Sd QT prolongado congénito, miocardiopatía o displasia arritmogénica, taquicardia ventricular polimorfica catecolaminérgica.
- Pueden presentarse como muerte súbita.
- Miocardiopatia hipertrófica: principal causa de muerte súbita en < 25 años.
5. De obstrucción mecánica:
- Causas: Estenosis valvular o subvalvular aórtica; TEP, mixomas intracardiacos, tumores, etc.
- Examen físico:
– Buscar elementos sugerentes de cardiopatía: soplos cardíacos, arritmias, insuficiencia cardiaca.
– Hipersensibilidad del seno carotídeo: masaje del seno carotpideo en posición supina durante 5 a 10 segundos, y repetir 1 a 2 minutos después al otro lado.
– Registrar PA y FC.
– Patológico: asistolia > 3 segundos Y/o caída de PA de 50 mmhg. - Exámenes:
– ECG: correlacionar los síntomas con alguna de estas alteraciones:
– Bradicardia sinusal inadecuada.
– Paro sinusal.
– Bloqueo sinoauricular.
– Alternancia bradicardia taquicardia.
– BAV.
– Bloqueos de rama.
– Otros: cicatriz de infarto, HVI, preexitación, QT largo, brugada, etc - Evaluación cardiológica:
– Ecocardiograma
– Holter de 24 hrs
– Tilt test (mesa basculante)
– Estudio electrofisiológico
– Indicación y selección de MP según Trastorno del ritmo.
Enfermedad del sono sinusal (ENS)
Manifestaciones:
- Bradicardia sinusal, paro sinusal, bloqueo sinuauricular, o sd bradicardia-taquicardia
- Durante el paro sinusal pueden aparecer ritmos de escapes (auricular, AV, ventricular
- Pausas prolongadas en FA o Flutter reconvertido a sinusal
Indicación de MP:
- Presencia de sintomas, espontaneos o inducidos por fármacos imprecindibles para el manejo del paciente
- Alteraciones de conduccion AV e intraventricular: Descatar causas secundarias reversibles
- IAM
- Alteraciones hidroelectroliticas
- Secundario a drogas (digital, B bloq, blob de Ca no DHP, etc)
- Inflamación perioperatoria
Indicación de MP
- BAV de 3er grado
- BAV de 2do grado mobitz II
- BAV de 2do grado Mobitz I sintomático
- BAV de primer grado sintomático o excepcionalmente PR muy largo >300ms
- BAV secundario a enfermedades progresivas como amiloidosis, sarcoidosis o neuromusculares
- BAV secundario a procedimientos de ablación o cirugia valvular
- Bloqueo bifascicular o trifascular crónico
- Bifascicular o trifascicular asociado a BAV de segundo o tercer grado, asintomatico
- Bloqueo de rama asociado a síncope
- Bloqueo de rama asociado a enfermedades neuromusculares
IAM Indicación MP:
- BAV de tercer grado persistente (> a 14 días)
- BAV de 2do grado Mobitz II persistente, asociado a bloq de rama, con o sin prolongacion de PR
- BAV de 2do o 3er grado transitorio, asociado a la aparicion reicente de un bloq de rama
- BAV 2do grado persistente sintomatico
Sincope reflejo
- Grupo o condiciones en las que los relfejos cardiovasculares, que normalmente son utiles en controlar la circulación, se hacen intermitentemente inapropiados en respuesta a un desencadenante, produciendo vasodilatacion o bradicardia, con caida de la PA y la perfusión cerebral global.
- Se clasifica como Vasopresor ó cardioinhibitorio, dependiendo de la perdida del tono vasocontrictor vs predominio de bradicardia y asitolia, correspondientemente.
Según el sintoma desencadenante, los principales y sus indicaciones de MP, son:
- Sel seno carotideo
– Recurrente por presion inadvertida sobre el seno carotideo o masaje, asociado a asitolia ventricular de más de 3 segundos. - Vasovagal.
– > 40 años con sincope recurrente y severo, son asitolia prolongada y con fracaso de otras opciones terapeuticas. - Situacional.
