Trastornos de la generación del impulso cardiaco y conducción, en personas de 15 años o más, que requieren uso de marcapasos.

Garantías

– Garantía de acceso.

Todo beneficiario de 15 años y más:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• Con requerimiento de recambio de Marcapaso o cambio de generador y/o electrodo, según corresponda, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

– Garantía de oportunidad.

Diagnóstico:

• Dentro de 30 días desde sospecha.

– Tratamiento.

• Dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica.

– Seguimiento.

• Primer control dentro de 15 días post alta de instalación de Marcapaso o cambio de generador.

Objetivo guía

Contribuir a la reducción de la morbimortalidad asociada a los trastornos de generación y conducción del impulso cardiaco que requieren marcapasos, y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

RECOMENDACIONES

– Sospecha diagnostica

Historia clínica:

• Sincope: Pérdida de conciencia súbita y transitoria, que generalmente origina la caída del paciente, y que se debe a hipoperfusión cerebral secundaria a una bradi o taquiarritmia.
• Presincope: Estado similar al pródromo del síncope, pero sin pérdida del nivel de conciencia.
• Síntomas asociados: mareos, confusión, palpitaciones, fatiga, disnea, etc
• Descartar diagnósticos diferenciales: hipoglicemias, crisis isquémicas transitorias, pseudo sincope psicógeno, etc.
• Buscar antecedentes y síntomas sugerentes de cardiopatía, ya que estos presentan mayor mortalidad.
• Palpitaciones: Inicio y fin gradual sugiere taquicardia sinusal. Inicio súbito, sugiere TPSV o ventricular por reentrada.
• Pacientes con marcapasos: agotamiento de bateria, falla de estimulación por desplazamiento o fractura de electrodos, etc.

– Tipos de síncope:

1. Neurocardiogénico:

• Pacientes jóvenes.
• Tiempo prolongado de pie o ambiente caluroso.
• Situación de miedo, estrés, dolor, instrumentalización, fobias.
• Pródromo: de tipo parasimpático, con sudoración, náuseas, palidez, visión borrosa.
• Indicación de marcapasos: excepcional.
• Pronóstico: benigno.

2. Hipotensión ortostática:

• Disminución de la presión arterial en los primeros 3 minutos luego de adoptar la bipedestación.
• Respuesta (+): PA sistolica cae en 20 mmhg o más, ó si es menor a 90mmhg.
• Más frecuente en adultos mayores.
• Agravada por farmacos: vasodilatadores, diureticos, b bloqueadores.
• No requiere marcapasos.

3. Secundario a pro-arritmia:

• Agravamiento por farmacos de una arritmia existente, o aparición de una nueva
• Clinica: desde palpitaciones, síncope, a muerte súbita.

4. De esfuerzo:

• Más frecuente en jóvenes
• Principales causas: miocardiopatía hipertrófica, Sd QT prolongado congénito, miocardiopatía o displasia arritmogénica, taquicardia ventricular polimorfica catecolaminérgica.
• Pueden presentarse como muerte súbita.
• Miocardiopatia hipertrófica: principal causa de muerte súbita en < 25 años.

5. De obstrucción mecánica:

• Causas: Estenosis valvular o subvalvular aórtica; TEP, mixomas intracardiacos, tumores, etc.
• Examen físico: 
  – Buscar elementos sugerentes de cardiopatía: soplos cardíacos, arritmias, insuficiencia cardiaca.
  – Hipersensibilidad del seno carotídeo: masaje del seno carotpideo en posición supina durante 5 a 10 segundos, y repetir 1 a 2 minutos después al otro lado.
  – Registrar PA y FC.
  – Patológico: asistolia > 3 segundos Y/o caída de PA de 50 mmhg.
• Exámenes: 
  – ECG: correlacionar los síntomas con alguna de estas alteraciones:
       – Bradicardia sinusal inadecuada.
       – Paro sinusal.
       – Bloqueo sinoauricular.
       – Alternancia bradicardia taquicardia.
       – BAV.
       – Bloqueos de rama.
       – Otros: cicatriz de infarto, HVI, preexitación, QT largo, brugada, etc
• Evaluación cardiológica:
  – Ecocardiograma
  – Holter de 24 hrs
  – Tilt test (mesa basculante)
  – Estudio electrofisiológico
  – Indicación y selección de MP según Trastorno del ritmo.

Enfermedad del sono sinusal (ENS) 

Manifestaciones:

• Bradicardia sinusal, paro sinusal, bloqueo sinuauricular, o sd bradicardia-taquicardia
• Durante el paro sinusal pueden aparecer ritmos de escapes (auricular, AV, ventricular
• Pausas prolongadas en FA o Flutter reconvertido a sinusal

Indicación de MP:

• Presencia de sintomas, espontaneos o inducidos por fármacos imprecindibles para el manejo del paciente
• Alteraciones de conduccion AV e intraventricular: Descatar causas secundarias reversibles
• IAM
• Alteraciones hidroelectroliticas
• Secundario a drogas (digital, B bloq, blob de Ca no DHP, etc)
• Inflamación perioperatoria

Indicación de MP

1. BAV de 3er grado
2. BAV de 2do grado mobitz II
3. BAV de 2do grado Mobitz I sintomático
4. BAV de primer grado sintomático o excepcionalmente PR muy largo >300ms
5. BAV secundario a enfermedades progresivas como amiloidosis, sarcoidosis o neuromusculares
6. BAV secundario a procedimientos de ablación o cirugia valvular
7. Bloqueo bifascicular o trifascular crónico
8. Bifascicular o trifascicular asociado a BAV de segundo o tercer grado, asintomatico
9. Bloqueo de rama asociado a síncope
10. Bloqueo de rama asociado a enfermedades neuromusculares

IAM Indicación MP:

1. BAV de tercer grado persistente (> a 14 días)
2. BAV de 2do grado Mobitz II persistente, asociado a bloq de rama, con o sin prolongacion de PR
3. BAV de 2do o 3er grado transitorio, asociado a la aparicion reicente de un bloq de rama
4. BAV 2do grado persistente sintomatico

Sincope reflejo

• Grupo o condiciones en las que los relfejos cardiovasculares, que normalmente son utiles en controlar la circulación, se hacen intermitentemente inapropiados en respuesta a un desencadenante, produciendo vasodilatacion o bradicardia, con caida de la PA y la perfusión cerebral global.
• Se clasifica como Vasopresor ó cardioinhibitorio, dependiendo de la perdida del tono vasocontrictor vs predominio de bradicardia y asitolia, correspondientemente.

Según el sintoma desencadenante, los principales y sus indicaciones de MP, son:

• Sel seno carotideo
  – Recurrente por presion inadvertida sobre el seno carotideo o masaje, asociado a asitolia ventricular de más de 3 segundos.
• Vasovagal.
  – > 40 años con sincope recurrente y severo, son asitolia prolongada y con fracaso de otras opciones terapeuticas.
• Situacional.