Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- Sospechar en pacientes con fiebre, cefalea y alteraciones de conciencia.
- El examen central es la PCR en LCR.
- Entre RNM, TAC y EEG, la RNM es el examen más sensible y específico.
- Ante la sospecha de encefalitis herpética tratar en forma precoz con aciclovir.
Caso clínico tipo
Paciente de 35 años, es traído por la familia al servicio de urgencia con cefalea de inicio súbito, sensación febril no cuantificada, compromiso de conciencia progresivo, convulsiones y afasia.
Definición
Inflamación del parénquima cerebral que se presenta con disfunción neuropsicológica difusa o focal.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
| Causas Frecuentes | Causas Raras |
| Herpes simplex tipo 1, Varicela zoster, agentes transmitidos por artrópodos (arbovirus, B. burdorgferi), Virus parotiditis, M. pneumoniae, C. Pneumoniae. | Herpes simplex tipo 2, enterovirus, influenza, dengue, CMV, VEB, VIH, virus coriomeningitis, herpesvirus simio B, rabia, sarampión, rubeola. |
Frecuentemente son virales, y en Chile son poco frecuentes los transmitidos por artrópodos. En la mayoría de las encefalitis no se conoce el agente patógeno y en las que se llega a identificar un 80% es producido por enterovirus (estacional verano-otoño) y en menor proporción se encuentran virus herpes (esporádico; el de mayor gravedad) y virus paratiroideo.
La transmisión se hace persona a persona o por vectores (mosquitos y artrópodos). Los virus entran por las mucosas del tracto gastrointestinal o respiratorio, tiene un periodo de incubación de 4 a 6 días. Se multiplican usualmente en el sitio de infección (primo infección) y se diseminan por vía hematógena, linfática o nerviosa a múltiples órganos. La diseminación vía neuronal inicia por la mucosa nasal, donde se ubica el nervio olfatorio que es una prolongación directa del encéfalo.
Mayor riesgo de morbi-mortalidad en <1 año y > 55 años.
Diagnóstico
Cuadro clínico: fiebre, cefalea, desorientación, alteración del habla o conducta, alteración de la conciencia (cuali-cuantitativo), signos meníngeos (poco relevante), convulsiones focales, focalización neurológica (paresia), leucocitosis, pleocitosis, enlentecimiento difuso, alteraciones focales en el EEG, anormalidades focales en RNM.
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, sumado al estudio microbiológico del LCR, más imágenes y estudio extra-meníngeo. Se puede encontrar pleocitosis variable con predominio linfocítico en LCR. El examen central para el diagnóstico etiológico es la PCR en LCR. La RNM y EEG permiten identificar lesiones o alteraciones en el lóbulo temporal sugerente de encefalitis herpética (no patognómonico). Recordar: estudio citoquímico es inespecífico, EEG no reconoce etiología.
Diagnósticos diferenciales:
| Agente | Sospecha y características | Diagnóstico |
| Herpes simplex tipo 1 o 2 | Afecta a pacientes de cualquier edad, 15% puede tener lesión visible orolabial o genital asociada. | PCR de LCR. |
| Virus varicela zoster | Pacientes jóvenes, 80% se asocia a erupción cutánea. | Asociación clínica, PCR en LCR. |
| Virus parotiditis | Encefalitis aprox. 1-2 semanas post paperas en paciente joven (<20 años) con hipoglucorraquia. | Asociación clínica, PCR LCR, cultivo LCR, saliva o aspirado nasofaríngeo, incremento de anticuerpos 4 veces, muestras pareadas de plasma. |
| C. pneumoniae, M. pneumoniae | Encefalitis concomitante a cuadro de neumonía o síntomas respiratorios. | Incremento de anticuerpos 4 veces en muestras pareadas, de plasma, PCR en LCR o muestras respiratorias. |
Tratamiento
En caso de encefalitis herpética el tratamiento debe ser precoz ante la sospecha: aciclovir 10-15 mg/kg c/8 hrs IV, Controlar función renal y hepática, duración: 14 a 21 días, mejor pronóstico en estados iniciales.
Muchas causas de encefalitis, especialmente aquellas ligadas a picaduras de mosquitos en zonas tropicales, no tienen tratamiento específico,excepto encefalitis herpética, el manejo es de soporte y sintomático: antibióticos y tratamiento de infecciones bacterianas secundarias, anticonvulsivantes, adecuado manejo de líquidos y electrolitos. Para convulsiones: lorazepam, fenitoína, carbamazepina. Si hay edema cerebral importante añadir dexametasona comenzando con un bolo inicial de 8-12 mg IV y posteriormente 4-6 mg c/6-8 hrs.
Seguimiento
Derivar a especialista para tratamiento urgente.
