Hemocultivos
- Definición
Se define como hemocultivo al cultivo microbiológico de una muestra de sangre obtenida por una punción independiente. El médico indica el examen mientras que el laboratorio decide los medios a utilizar.
2. Forma en que se realiza
Para aumentar el rendimiento del hemocultivo, este siempre debe iniciarse antes de cualquier terapia antimicrobiana.
Se ha documentado que el mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del peak febril (este momento se puede predecir, en teoría, por la presencia de escalofríos). Sin embargo, dado que este momento no siempre es exacto, se recomienda en forma arbitraria obtener dos o tres hemocultivos en 24 horas separados por 30 a 90 minutos o bien obtener los dos hemocultivos al mismo tiempo, de diferentes sitios de punción, si se trata de un paciente que va a requerir inicio inmediato de antimicrobianos. Cuando 2 o 3 hemocultivos de una serie son positivos, es altamente improbable que se trate de una contaminación.
En los casos de fiebre de origen desconocido, endocarditis subaguda bacteriana u otra bacteriemia continua o fungemia, extraer un máximo de tres hemocultivos con el volumen máximo. Cuando es necesario practicar hemocultivos de pacientes que se encuentran bajo tratamiento antibiótico, deberían sacarse cuando el antibiótico se encuentra en la concentración más baja (valle).
La muestra debe obtenerse por punción periférica (venosa o arterial), siempre por una nueva punción y debe ser la primera muestra que debe obtenerse si existe indicación de otros exámenes. La muestra obtenida por catéter venoso central en una muestra inadecuada, ya que estudios de microscopía electrónica han revelado que el 100% de los catéteres se colonizan con microorganismos de la piel a las 48 horas de instalados.
3. Indicaciones
Sería imposible detallar todas las situaciones en las que se deben extraer hemocultivos, pero, de forma general, deben realizarse:
- Antes de la administración de la terapia antimicrobiana sistémica, ya que actualmente siempre se emplean terapias empíricas de amplio espectro. El hemocultivo sería útil para ajustar posteriormente dicha terapia (de lo más amplio a los más específico)
- Siempre que exista sospecha clínica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infección intra abdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neumonía, endocarditis y fiebre de origen desconocido (FOD) (absceso oculto, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia, etc.). Los signos que orientan esta sospecha incluyen fiebre mayor a 38,3°C o hipotermia (neonatos, ancianos), escalofríos, leucocitosis o granulocitopenia, deterioro uni o multiorgánico de etiología no aclarada, shock, compromiso hemodinámico de causa desconocida y combinaciones de algunos de ellos.
- Para el caso de una endocarditis infecciosa es importante destacar a los organismos HACEK. El término HACEK es un acrónimo para un grupo de bacilos gram negativos fastidiosos que incluyen a Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae. Se les describe como fastidiosos ya que son bastante difíciles de cultivar con métodos convencionales y suelen ser causa de hemocultivos negativos. Se debe indicar en la orden de examen al laboratorio del cuadro clínico concomitante para tomar las medidas correspondientes.
- En niños pequeños o ancianos con disminución súbita de la vitalidad, ya que en estas poblaciones pueden no presentarse los signos y síntomas típicos de la bacteriemia.
- El cultivo de la sangre debe complementarse con el de otros fluidos como líquido cefalorraquídeo, orina, muestras del tracto respiratorio inferior o líquido sinovial en pacientes con sospecha de meningitis, pielonefritis, neumonía o artritis séptica, respectivamente.
4. Contraindicaciones
No se describen contraindicaciones, aunque el uso de terapia antimicrobiana disminuye el rendimiento del cultivo.
5. Resultados
Los resultados pueden ser inmediatamente entregados en un pre informe y definitivos, entregados en el informe final.
Pre informe: Corresponde a una tinción Gram. Se indica cantidad, morfología y agrupación.
Informe definitivo: corresponde al cultivo propiamente tal. Puede ser positivo o negativo, según se desarrollen patógenos o no. Para un hemocultivo positivo se informa el microorganismo identificado con su respectiva susceptibilidad a antimicrobianos cuando corresponde. Se notifican todos los resultados, incluidos los presuntos contaminantes. Para un hemocultivo negativo se indica el período de incubación durante el cual no se observó desarrollo
- Interpretación
La presencia de un hemocultivo positivo debe interpretarse a la luz del cuadro clínico, el agente aislado y el número de cultivos positivos, para así decidir cuan significativo puede ser un resultado determinado.
Cuando se aísla agentes como S. aureus, Enterobacterias, S. pneumoniae, Micobacterias u hongos levaduriformes, la probabilidad de que representen una infección verdadera es mayor al 90%. Sin embargo, cuando el microorganismo aislado corresponde a flora de la piel, es necesario diferenciar si se trata de una bacteriemia verdadera o de una contaminación. Esta contaminación se atribuye principalmente a una contaminación durante la toma de la muestra, ya que, con los sistemas de hemocultivos automatizados, la posibilidad que se contaminen en el laboratorio es remota. En la actualidad, la tasa de contaminación de los hemocultivos, constituye un indicador de calidad.
Clásicamente se ha establecido que un 94% de Staphylococcus coagulasa negativo, 94 % de Bacillus spp., 99% de Propionibacteriun acnes, 79% de Corynebacterium spp., 50% de Clostridium perfringens y 48% de Streptococcus viridans aislados de un sólo hemocultivo, corresponden a contaminaciones. Sin embargo, estos pueden ser considerados patógenos cuando se aíslan en hemocultivos múltiples, cuando corresponden a pacientes inmunosuprimidos o a pacientes portadores de dispositivos protésicos como catéteres venosos centrales, prótesis ortopédicas, prótesis vasculares o válvulas de derivación ventrículo-peritoneal.
Si el microorganismo no es de la piel se considera como bacteriemia verdadera cuando se aísla el mismo microorganismo en varios hemocultivos.
Cuando asistimos a la presencia de bacteriemias por más de un agente, deberemos utilizar los mismos criterios antes mencionados para cada microorganismo aislado, para así decidir si constituyen o no verdaderos patógenos. En situaciones tales como abscesos intra abdominales, infecciones de catéteres, neutropénicos febriles con mucositis intensa o grandes quemados, no es infrecuente aislar más de un agente en hemocultivos. Sin embargo, en la gran mayoría de las situaciones clínicas, las bacteriemias o fungemias son por un microorganismo único. Por último, en un cuarto a un tercio de los episodios de bacteriemia, no existe un foco clínico evidente, lo cual obligará a la búsqueda sistemática de la fuente de infección. Ello es muy importante, por la necesidad de planificar la duración del tratamiento (ej. Endocarditis infecciosa) y también para determinar si existen focos supurados que requieran de procedimientos de drenaje adicionales a la terapia antimicrobiana
7.Signos de alarma
Si bien no son signos de alarma clínicos, se deben enviar al Laboratorio de Referencia del Instituto de Salud Pública en caso de aislamiento de bacterias como: Salmonella spp., Brucella, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae provenientes de cuadros invasores, Haemophilus influenzae, Leptospira (solo muestras de suero), para confirmación y vigilancia epidemiológica de acuerdo a lo indicado en el reglamento N° 712 sobre notificación de enfermedades transmisibles.
8.Riesgos
No se describen
- Bibliografía
