Exámenes e Imagenología

Especialidad: Pediatría

Nivel: Interpreta y emplea informe

1.- Definición del examen

Es la proteína de fase aguda más utilizada como marcador de la infección bacteriana, de modo particular en el período neonatal. La PCR no pasa la placenta y su concentración en el recién nacido no está influenciada por la de su madre.  El retraso en el aumento de la síntesis hepática de la PCR inducida por la IL-6 explica que al principio de toda infección se pueda observar una concentración normal de PCR. Así el valor predictivo de la PCR aumenta con el tiempo y es máximo a las 24-48 horas desde el principio de la infección. Por ello, se recomiendan determinaciones repetidas. En las infecciones bacterianas sistémicas, las concentraciones de la PCR están muy elevadas, del orden de 100 mg/L y pueden alcanzar 300 mg/L. 
Los valores umbrales varían con la edad. En el niño de 2 a 12 años, con un valor umbral de 22 mg/L, la eficacia diagnóstica [(especificidad + sensibilidad)/2] se ha establecido en el 90%. En el recién nacido, el valor umbral habitual es de 10 mg/L. Los valores usuales de la PCR en los recién nacidos clínicamente sanos se han establecido al nacimiento y a las 24 y 48 horas de vida. Los valores a los percentiles 95 fueron respectivamente de 5,0 mg/L, 14,0 mg/L y 9,7 mg/L. La sensibilidad para el diagnóstico de infección neonatal varía del 43 al 100% y la especificidad del 41 al 92%, según los estudios. La sensibilidad aumenta muy claramente con la realización de un segunda determinación entre las 24 y las 48 posteriores a una primera determinación negativa. 
Bastantes trabajos recientes han confirmado el interés de la determinación de la PCR para evaluar la eficacia de la antibioticoterapia. Además, la concentración inicial de la PCR se correlaciona con la duración del tratamiento (9). 
La determinación de la PCR también es informativa en el niño en el diagnóstico de las meningitis bacterianas, pero no mucho más que la determinación de la proteinorraquia. Con un umbral de 40 mg/L, la PCR, presenta una buena especificidad para diferenciar las meningitis bacterianas de las meningitis virales, pero la sensibilidad baja a cerca del 80%. 
En las infecciones urinarias, la PCR permite distinguir las pielonefritis de las infecciones urinarias de vías bajas sólo en el 44 al 83% de los casos.

2.- Forma de realización del examen

Se necesita una muestra de sangre. En la mayoría de los casos, esta se toma de una vena. El procedimiento se denomina venopunción.

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

La proteína C-reactiva es un examen general para verificar si hay una inflamación en todo el cuerpo. No es un examen específico; es decir, puede revelar que usted tiene una inflamación en alguna parte del cuerpo, pero no puede señalar la localización exacta.

El médico especialista puede pedir este examen para:

• Verificar exacerbaciones de enfermedades inflamatorias como artritis reumatoidea, lupus o vasculitis.
• Determinar si un antinflamatorio está funcionando para tratar una enfermedad o afección.

Sin embargo, un nivel de PCR bajo no siempre significa que no se presente una inflamación. Los niveles de PCR pueden no estar elevados en personas con artritis reumatoidea y lupus, pero la razón de esto no se conoce.

Un examen de PCR más sensible, llamado análisis de la proteína C reactiva de alta sensibilidad, está disponible para determinar el riesgo de cardiopatía en una persona. Muchos consideran que un nivel de PCR alto es un factor de riesgo positivo para una cardiopatía; sin embargo, no se sabe si la PCR es meramente un signo de enfermedad cardiovascular o si realmente juega un papel en la causa de problemas cardíacos.

4.- Contraindicaciones del examen:

Ninguna

5.- Resultado que entrega el examen:

El valor normal de PCR es hasta 0.1 mg/dL o 1mg/L

6.- Interpretación del resultado de examen:

Cuando existe un proceso inflamatorio, el hígado aumenta la producción de la proteína C-reactiva y el valor de su concentración sanguínea se eleva. Sea cual fuere su causa, una inflamación provoca siempre el aumento de la PCR sanguínea.  Por lo tanto, un aumento de la PCR indica que existe una inflamación orgánica, pero no nos permite conocer en qué local o cuál es la causa de esa inflamación.
Sin embargo se sabe que:

PCR entre 0.1mg/dL y 1.0mg/dL
Son valores moderadamente elevados y están asociados a ligeros procesos inflamatorios sistémicos o localizados.

PCR superior a 1.0mg/dL
Son valores muy elevados y habitualmente corresponden a inflamaciones con relevancia clínica frecuentemente asociadas a infecciones bacterianas agudas.

Inflamación aguda versus inflamación crónica

Cuando PCR está elevada durante un proceso inflamatorio agudo, su valor  acompaña, de forma coherente, la evolución de la situación clínica. Después de un periodo de algunos días, los valores elevados empiezan a bajar y retoman los niveles saludables, normales, bajos, cuando el proceso inflamatorio ya no existe.

Pero cuando la PCR se mantiene elevada, aunque moderadamente elevada – entre 0.3 y 1.0mg/dL – este hecho revela la presencia de un proceso inflamatorio crónico. Si no existe otras señales clínicas de inflamación podemos estar ante una inflamación sistémica silenciosa, eventualmente crónica.

PCR-as

Para evaluar el riesgo cardiovascular derivado de una inflamación silenciosa, existe otro análisis más específico, la proteína C-reactiva de alta sensibilidad: PCR-as.

La PCR de alta sensibilidad es en este momento considerado un biomarcador de riesgo para enfermedad coronaria.

Valores de PCR-as para riesgo cardiovascular deben ser expresos en mg/L.

Bajo riesgo inferior a 1mg/L

Riesgo intermedio entre 1-3mg/L

Riesgo elevado superior a 3mg/L

7.- Signos de alarma:

La medida de la PCR puede ser relevante en aquellas situaciones clínicas donde puede haber duda de si la infección es viral o bacteriana y cuando no existen otras pruebas más específicas que puedan realizarse. En caso de una PCR baja en un paciente sin signos de alarma puede aconsejarse un plan terapéutico de “esperar y ver” sin antibióticos. Puede repetirse la prueba después de unos pocos días y un incremento podría indicar entonces una infección bacteriana. La medida de la PCR es una herramienta de diagnóstico que no puede utilizarse de forma única, pero puede ayudar en el proceso de decisión clínica.

8.- Riesgos del examen

Bacteremia: mala técnica aséptica, no cambio de equipo de infusión o sitio de venopunción en el tiempo establecido

• Embolia Gaseosa: Entrada de aire al circuito Pulmonar: Formación de trombos
• Sobrecarga Circulatoria Aumento en el volumen de líquidos originando hipertensión arterial, aumento de la presión venosa central, insuficiencia respiratoria, shock
• Flebitis

Mecánica: Secundarias al catéter

Química: Osmolaridad de las soluciones, velocidad de flujo de la infusión, cantidad de solvente en los medicamentos

Bacteriana: Mala técnica aséptica Signos y Síntomas de Flebitis: dolor, enrojecimiento, inflamación, calor, cordón venoso palpable

9.- Bibliografía

COUDERC, R.; MARY, R.  y  VEINBERG, F.. Marcadores de inflamación en pediatría.Acta bioquím. clín. latinoam. [online]. 2004, vol.38, n.4 [citado  2016-10-30], pp. 513-517 . Disponible en: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-29572004000400013&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1851-6114.

https://www.clinicadam.com/salud/5/003356.html

http://redsalud.uc.cl/ucchristus/VidaSaludable/Glosario/P/proteina_c_reactiva.act

http://www.eselavirginia.gov.co/archivos/GUIA%20PARA%20VENOPUNCION.pdf

http://www.esmeraldazul.com/es/blog/proteina-c-reactiva-pcr-o-pcr-as-indicadores-laboratoriales-de-inflamacion/

Estudio cito químico de LCR

Nivel de manejo del médico general: Interpreta y Emplea

1.- Definición del examen

El estudio cito químico de LCR es un examen bioquímico de laboratorio que analiza y cuantifica la presencia de diversos elementos en una muestra de Líquido cefalorraquídeo del paciente. La interpretación de este examen es de ayuda diagnóstica en condiciones neurológicas infecciosas o no infecciosas o para evaluar afectación neurológica de enfermedades sistémicas.

2.- Forma de realización del examen

Para la obtención de la muestra usualmente se realiza una punción lumbar entre las vértebras lumbares 3ra, 4ta y 5ta. Al respecto, al solicitar el examen se deben recordar contraindicaciones para una Punción lumbar (Presencia de infección de piel en la zona de entrada de la aguja –en este caso se puede optar por una técnica alternativa de obtención de LCR-, Presión desigual entre compartimentos Supra e Infratentoriales en TAC, Aumento de Presión intra-craneal. Se recomienda evitarla en Coagulopatías y Absceso cerebral).

En la punción lumbar usualmente se colectan 4 tubos con 0,5 a 3 mL de LCR. Cada uno de estos tubos se utilizará para análisis químico, microbiológico, citológico y hematológico respectivamente. Se pueden recolectar tubos adicionales en caso de pedir otros análisis del LCR. Las muestras son analizadas posteriormente en el laboratorio, describiendo su apariencia (Color, por ejemplo), Haciendo análisis químico (Presencia y cuantificación de glucosa y proteínas), y Análisis al microscopio (Conteo celular y conteo diferencial, Tinción de Gram, etc.)

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

El examen se indica para:

I.- Diagnóstico de condiciones clínicas:

–        Meningitis Bacteriana: Este examen permite, además del diagnóstico, orientar hacia la etiología del cuadro. Es de elección pues dentro del análisis, el Gram y el Cultivo son vitales para saber si es una Meningitis bacteriana o de otra etiología (Viral, Fúngica). Además de ello, los elementos del análisis bioquímico también son orientativos, sobre todo con un conteo de Glóbulos blancos de >1000/uL, Proteínas de >250 mg/dL y Glucorraquia de <45 mg/dL con una proporción de Glucosa en suero: Glucosa en LCR de <0,4[i]. El Gram permite un diagnóstico rápido con especificidad de casi 100%, pero tiene una sensibilidad de 50 a 90%[ii], por ello en algunos casos puede ser prudente hacer un diagnóstico y tratamiento con una clínica y bioquímica de LCR sugerente de meningitis infecciosa con un Gram negativo, a espera del cultivo confirmatorio.[iii]

–        Meningitis Aséptica: Se refiere a un cuadro de meningitis con evidencia clínica y de laboratorio de Meningitis, pero con Cultivo negativo, donde la causa más frecuente es la viral. En estos casos los hallazgos más comunes hallados en series en el LCR son: Leucocitos de <2000/uL o incluso <250/uL, con predominancia de Linfocitos, Proteínas de <150 mg/dL (Donde una cantidad de >220 mg/dl reduce las probabilidades de etiología viral a <1%) y Glucorraquia de un >50% que la Glicemia[iv].

–        Hemorragia Subaracnoidea: Usualmente el diagnóstico se realiza con un TAC sin contraste. Pero en los casos donde los hallazgos son negativos se suele seguir la sospecha con una Punción Lumbar con análisis de LCR que muestre eritrocitos en el LCR y Xantocromía. Esto se realiza cuando no hay contra-indicaciones de hacerlo. Además, en la interpretación se debe tener cuidado pues la elevación de eritrocitos puede deberse a una toma de punción lumbar traumática. No hay un consenso que defina una toma traumática, pero se estima que, en contexto de estudio de posible hemorragia subaracnoidea, puede presentarse en un 20% de casos. Por ello, la sensibilidad del hallazgo es casi de 100%, pero tiene sólo un 80% de especificidad[v].

–        Síndrome de Guillan Barré: Usualmente la clínica y RNM o TAC son elementos de ayuda diagnóstica, pero el análisis de LCR (junto a estudios de conducción nerviosa) son los pilares diagnósticos de esta enfermedad. En el análisis lo más característico es la “Disociación Albúmino-Citológica”, donde el paciente tiene una alta cantidad de proteínas en LCR sin elevación de leucocitos. Este hallazgo de todas maneras está presente en menos de 50% de casos en la primera semana y en 75% de casos en la tercera[vi]. Además, si bien la cantidad de células es de <5/uL en 87% de casos[vii], éstas pueden estar moderadamente elevadas con una infección por VIH concomitante, incluso si es asintomática. En pacientes con sospecha de Guillain Barré con un conteo de células en LCR de >10/uL se recomienda evaluar otras patologías o considerar la posibilidad de una infección por VIH[viii].

–        Meningitis Carcinomatosa: Actualmente llamada Metástasis Leptomeníngea o Carcinomatosis Leptomeníngea Es una complicación rara del cáncer (ocurre en 5% de casos). Es un examen de elección pues da un diagnóstico de certeza se logra al observar una citología positiva en LCR. Otra opción diagnóstica es la RNM (Con bastante uso actual). Una citología positiva es encontrada tras 3 intentos en un 50-70% de los casos[ix].

–        Esclerosis Múltiple: Esta patología usualmente se estudia con RNM y clínica, pero en los casos donde no es posible utilizar o no hay hallazgos en ella, se utiliza el análisis de LCR. En este caso, se analiza por la presencia de bandas oligoclonales en una electroforesis de LCR (presentes en 90-95% de casos) y la producción de IgG intratecal (presente en 70-90% de casos)[x].

 II.- Estudio de Síntomas o Signos Clínicos:

–        Paresia (Sobretodo simétrica bilateral ascendente, sospechosa de Síndrome de Guillan Barré)

–        Rigidez de nuca (Sobre todo si se acompaña de fiebre y cefalea, sospechosa de Meningitis)

–        Parestesias, Espasticidad, Neuritis óptica (Compromiso en episodios al SNC, sospechosa de Esclerosis Múltiple)

–        Cefalea (“En trueno”, sospechosa de Hemorragia subaracnoidea. O acompañada de fiebre o rigidez de nuca, sospechosa de meningitis)

–        Déficit de nervio craneal moderada o severa (O signos meníngeos, sobretodo en contexto de paciente con cáncer, sospechosa de Metástasis Leptomeníngea)

4.- Contraindicaciones del examen:

Dentro de las contraindicaciones absolutas:

–        Presencia de infección de piel sobre el punto de entrada de la aguja.

–        Presencia de gradiente de presión entre compartimentos supra e infratentorial (Esto se puede objetivar con un TAC de cerebro que evidencie herniación cerebral pérdida de las cisternas supraquiasmática, basilar y superior cerebelosa, o masa en la fosa posterior, entre otros).

Se recomienda hacer un TAC previo a la punción lumbar cuando el paciente: Tiene signos de presión intra-craneal elevada (Papiledema, Bradicardia con Hipertensión), Alteración de consciencia con GCS <14, Inmunosupresión, Déficit neurológico focal, Convulsiones de inicio reciente y ante toda sospecha de Hemorragia Subaracnoidea[xi].

Dentro de las contraindicaciones relativas:

–        Trombocitopenia o Diátesis hemorrágica de otro tipo, incluyendo el uso de TACO.

–        Sospecha de Absceso espinal epidural.

5.- Resultado que entrega el examen:

El examen entrega diversas variables relevantes del análisis cito químico del LCR, además en caso de ser solicitado se pueden hacer otros análisis como Gram, Cultivo y Electroforesis a la muestra.

Se informa el color o apariencia del LCR, presión de apertura de salida del LCR, Conteo de células (Leucocitos, Eritrocitos, etc), Nivel de glucosa (Glucorraquia), Nivel de proteínas y Lactato.

6.- Interpretación del informe que entrega el examen:

Valor Normal:

– Los niveles normales estas son: Color claro, Presión de apertura de 10-20 cmH2O, Conteo de leucocitos: <5/uL, con Polimorfonucleares de <2/uL, Conteo de eritrocitos: <5/uL, Glucosa: >60% del nivel de Glicemia, Proteínas <45 mg/dL, Lactato: 1-3 mM/L.

I.- Principales Causas de un resultado bajo lo normal:

– Glucosa: La Hipoglucorraquia (Glucosa en LCR de <40% de glicemia) es característica de infección en SNC como Meningitis bacteriana, fúngica o tuberculosa.

II.- Principales causas de un resultado por sobre el valor normal:

– Color: La turbidez es característica de varias infecciones del SNC (Meningitis bacteriana, fúngica y tuberculosa). Por otro lado, la Xantocromía (Color amarillo, naranja o rosáceo tras centrifugado dado por presencia de eritrocitos o bilirrubina por lisis de ellos, el hallazgo se determina por espectrofotometría u observación) es característica de Hemorragia subaracnoidea o en algunos casos de Síndrome de Guillain Barré. Una apariencia sanguinolenta es característica de una Hemorragia subaracnoidea,

– Presión de apertura de LCR: Una elevación es característica de procesos infecciosos del SNC y de Hemorragia subaracnoidea.

– Conteo de Eritrocitos: Una elevación marcada es característica de una Hemorragia Subaracnoidea.

– Conteo de Leucocitos: Una elevación es característica de procesos infecciosos del SNC, en distinto nivel y de distinto tipo según la etiología. Además, se pueden elevar niveles en la Esclerosis Múltiple.

– Proteínas: Una elevación es inespecífica y característica de muchas patologías. Puede deberse a alteraciones en la Barrera hematoencefálica, a obstrucción de la libre circulación del LCR o a aumento local de la síntesis proteica.

– Lactato: Se ha observado que es marcador con posible utilidad para diferenciar una Meningitis viral de una bacteriana, sobre todo cuando ésta no ha sido tratada previamente con antibióticos, ya que se ha visto que la presencia de un lactato elevado tiene un valor predictivo negativo para Meningitis bacteriana[xii].

III.- Principales Causas de un resultado anormal:

– Meningitis Bacteriana: Posee una Apariencia purulenta o túrbida, con una Presión de apertura aumentada (>25 cmH2O), con conteo de Leucocitos de >100/uL, con >90% de Polimorfonucleares (En casos con tratamiento parcial el conteo puede ser hasta de 1/uL), Hipoglucorraquia de <40% de Glicemia y Elevación de proteínas (>50mg/dL). Además, en el Gram se puede ver un resultado positivo (según la bacteria que cause la patología) y el Cultivo saldrá positivo.

– Meningitis Aséptica viral: Posee una Apariencia clara, con una Presión de apertura normal o elevada, con Conteo de Leucocitos de 10-1000/uL (con predominancia linfocítica o de polimorfonucleares según la evolución del caso), Glucosa >60% de Glicemia (Puede verse disminuido en una infección por VHS) y Proteínas de >50 mg/dL. En este caso el diagnóstico de certeza se puede realizar con PCR.

– Meningitis fúngica: Posee una Apariencia clara o túrbida con una Presión de apertura elevada, con un conteo de Leucocitos de 10-500/uL, con Hipoglucorraquia y Nivel elevado de proteínas. En este caso el diagnóstico de certeza se puede realizar con Cultivo fúngico, Tinción con tinta china (en caso de sospecha de Cryptococcus neoformans), y examen con anticuerpos.

– Meningitis Tuberculosa: Apariencia clara u opaca, Presión de apertura elevada, Conteo de leucocitos 50-500/uL (predominantemente linfocitos, pero pueden predominar polimorfonucleares según la evolución del caso), Hipoglucorraquia y Elevación de Proteínas. En este caso el diagnóstico de certeza se logra con tinción de Ziehl-Neelsen y cultivos de sangre o LCR, entre otros.

– Hemorragia subaracnoidea: Apariencia clara, xantocrómica o sanguinolenta, Presión de apertura elevada, Conteo de eritrocitos: Marcadamente elevados (de cientos a millones/uL), Conteo de Leucocitos: Levemente elevados, Glucosa: Normal, Proteínas: Elevadas.

– Esclerosis múltiple: Apariencia clara, Presión de apertura normal, Conteo de leucocitos: 0-20/uL (con predominio linfocítico), Glucosa normal y Proteínas levemente elevadas (45-75 mg/dL). El diagnóstico se orienta con bandas oligoclonales en LCR.

– Síndrome de Guillan Barré: Apariencia clara o xantocrómica, Presión de apertura normal o elevada, Conteo de leucocitos normal (o elevado en casos con VIH concomitante), Glucosa normal, Proteínas elevadas. Se observa Disociación albumino-citológica en algunos casos.

7.- Signos de alarma:

– Meningitis bacteriana: La meningitis bacteriana es una emergencia médica y debe ser tratada de forma empírica con cefalosporinas de tercera generación (Cefotaxima, Ceftriaxona) tras la confirmación o sospecha con análisis de LCR.

– Síndrome de Guillain-Barré: Esta patología puede llevar a una falla ventilatoria fatal por lo cual el cuidado intensivo o intermedio y la derivación a un neurólogo para un tratamiento modificador de la enfermedad (como plasmaféresis o Inmunoglobulina intravenosa) es imperativa.

– Hemorragia Subaracnoidea: Esta patología es devastadora. Aproximadamente 10% de casos fallece antes de llegar a un hospital, 25% muere dentro de 24 horas y 45% muere en el primer mes, donde sólo un tercio de pacientes tiene un buen pronóstico con tratamiento[xiii]. El manejo es propio de unidades de cuidados intensivos y la derivación a neurocirujano es imperativa.

8.- Riesgos del examen

Es un procedimiento que expone al paciente a complicaciones de diverso tipo, pero en general es un procedimiento seguro cuando lo realiza el personal calificado. Entre algunas posibles están:

–       Cefalea post-punción: Una de las complicaciones más comunes es la cefalea post-punción (usualmente 24-48 horas posterior a ella, que empeora con el decúbito supino) que afecta a 10-30% de pacientes.

–       Meningitis: Una complicación muy poco habitual pero descrita en la literatura, usualmente ocurre tras la anestesia.

–       Sangrado: Usualmente el trauma incidental o ruptura de un capilar o vénula no debiese elevar el conteo de eritrocitos en más de 5/uL. Se debe realizar un análisis en búsqueda de xantocromía para diferenciarlo con un sangrado propio del SNC.

–       Hematoma espinal: Usualmente una complicación en pacientes con riesgo de sangrado, la sospecha debe hacerse cuando un paciente refiere dolor lumbar persistente o síntomas neurológicos (paresia, incontinencia). El diagnóstico es con RNM.

–       Herniación cerebral: También llamado “enclavamiento”, es la complicación más grave de una punción lumbar y es por ello que no se recomienda realizar el procedimiento en pacientes con sospecha de elevación de la presión intracraneal. Las consecuencias pueden ser la Pérdida de consciencia, Paro cardiorrespiratorio y la Muerte.

9.- Bibliografía

[i] A. R. Runkel (2016). Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults. UptoDate.

[ii] T. Fitch, M. and van de Beek, D. (2007). Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. The Lancet Infectious Diseases, [online] 7(3). Disponible en: http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(07)70050-6/abstract [Accesado el 10 Sep. 2016].

[iii] Fouad, R., Khairy, M., Fathalah, W., Gad, T., El-Kholy, B. and Yosry, A. (2014). Role of Clinical Presentations and Routine CSF Analysis in the Rapid Diagnosis of Acute Bacterial Meningitis in Cases of Negative Gram Stained Smears. Journal of Tropical Medicine, [online] 2014. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1155/2014/213762 [Accesado el 10 Sep. 2016].

[iv] K. S. Johnson and D. J. Sexton (2016). Cerebrospinal fluid: Physiology and utility of an examination in disease states – UptoDate.

[v] Julie Gorchynski, T. (2007). Interpretation of Traumatic Lumbar Punctures in the Setting of Possible Subarachnoid Hemorrhage: Who Can Be Safely Discharged?. The California Journal of Emergency Medicine, [online] 8(1), p.3. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2859734/ [Accesado el 10 Sep. 2016].

[vi] Yuki, N. and Hartung, H. (2012). Guillain–Barré Syndrome. New England Journal of Medicine, 366(24), pp.2294-2304.

[vii] F. J. Vriesendorp (2016). Clinical features and diagnosis of Guillain-Barré syndrome in adults – UptoDate.

[viii] Ídem

[ix] Schneck, M. (2016). Leptomeningeal Carcinomatosis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. [online] Emedicine.medscape.com. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1156338-overview [Accesado el 11 Sep. 2016].

[x] Luzzio, C. (2016). Multiple Sclerosis Workup: Approach Considerations, McDonald Criteria for MS Diagnosis, Blood Studies. [online] Emedicine.medscape.com. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1146199-workup#c14 [Accesado el 11 Sep. 2016].

[xi] P R Greig, D. (2006). Role of computed tomography before lumbar puncture: a survey of clinical practice. Postgraduate Medical Journal, [online] 82(965), p.162. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2563700/#ref5 [Accesado el 11 Sep. 2016].

[xii] Sakushima, K., Hayashino, Y., Kawaguchi, T., L. Jackson, J. and Fukuhara, S. (2011). Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: A meta-analysis. [online] Sciencedirect.com. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163445311000612 [Accesado el 11 Sep. 2016].

[xiii] R. J. Singer. C. S. Ogilvy and G. Rordorf. (2016) Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage – UptoDate