Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.
Aspectos esenciales
Calcemia normal: 8,5-10,5 mg/dl.
Corregir calcemia según albúmina séricia.
Principal causa de hipercalcemia es hiperparatiroidismo.
Tto. hipercalcemia: según la causa
Tto. hipocalcemia: reposición de calcio.
Caso clínico tipo
Paciente de 75 años diagnosticado con carcinoma de próstata, que acude a la Urgencia por confusión mental, náuseas, vómitos y constipación. Presenta una calcemia de 15 mg/dL ¿Cuál es la primera decisión terapéutica que es preciso tomar? Solución salina y furosemida por vía ev.
Definición
Clásicamente, se define como hipocalcemia niveles de calcio total <8,5 mg/dL e hipercalcemia con niveles >10,5 mg/dL pero, en la actualidad, las técnicas de laboratorio automatizadas en uso tienen un rango normal que va de 8.2-10.2mg/dl. Se considera hipercalcemia leve con valores <12, moderada entre 12 y 14 y severa >14 mg/dL. El calcio que comúnmente se mide en los laboratorios corresponde al calcio total, es decir, el que se encuentra unido a albúmina y globulinas, por lo tanto, cuando existe hipoalbuminemia se puede obtener una calcemia falsamente normal o disminuida. Para obtener el valor real, se corrige con la fórmula:
Calcemia real (mg/dl) = Calcemia medida (mg/dl)+ 0,8 x [4 -Albuminemia (g/ dl)].
Etiología
Diagnóstico
Hipercalcemia. Los síntomas dependen de la etiología, patologías asociadas, tiempo de evolución y niveles de calcemia. La presentación más frecuente es la asintomática. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
Neuropsiquiátricas: fatiga, debilidad, neuropatía periférica, depresión, psicosis, somnolencia, parestesia, coma.
Neuromusculares: debilidad muscular proximal, mialgias, atrofia muscular.
Gastrointestinales: dolor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, constipación, úlcera gastroduodenal, pancreatitis.
Óseas: dolor óseo, osteoporosis, osteítis fibrosa, reabsorción subperiostal.
Renales: hipercalciuria, poliuria, polidipsia, nefrolitiasis, nefrocalcinosis.
Otras: HTA, acortamiento del QT, bradicardia, BAV de primer grado, artralgias, queratopatía en banda, anemia normocítica normocrómica.
Hipocalcemia. Manifestaciones clínicas: la sintomatología depende en gran parte de si se trata de un cuadro de instalación crónica o aguda. Las más frecuentes de la hipocalcemia crónica son:
Calcificación ectópica (de ganglios basales)
Signos extrapiramidales
Parkinsonismo
Catarata subcapsular
Demencia
Anormalidades en la dentición
Piel seca y aspera; cabello frágil, quebradizo y alopecia; uñas quebradizas, dermatitis exfoliativa.
Signos de Chvostek y Trousseau
El diagnóstico de la hipocalcemia se basa en las manifestaciones clínicas, los hallazgos electrocardiográficos y la titulación de los niveles séricos de calcio. Con respecto al laboratorio, se caracteriza por hipocalcemia e hiperfosfatemia, y, dependiendo de la causa, alteración en los niveles de PTH, magnesio, vitamina D, etc.
Tratamiento
En hipercalcemias leves y moderadas no se requiere tratamiento inmediato, educar para disminuir factores que aumentan la glicemia e hidratación adecuada. En hipercalcemias severas requieren terapia más agresiva, solución salino isotónica 200-300 ml/hora que luego se ajusta para mantener una diuresis de 100-150 ml/hora, calcitonina 4 UI/kg, ácido zoledrónico 4 mg ev a pasar sobre 15 minutos. No se recomienda el uso de diuréticos de asa en ausencia de falla renal o cardíaca.
En la hipocalcemia crónica el objetivo terapéutico es mantener la calcemia cercana a 8,5 mg/dL y evitar la hipercalciuria (que puede producir nefrolitiasis, nefrocalcinosis y falla renal). El tratamiento se basa en la suplementación de calcio en forma de carbonato o citrato de calcio y vitamina D. La dosis de calcio requerida inicialmente es de 1.500 a 2.500 mg de calcio elemental, con un rango de 1.000 a 3.000 mg cada día, dado como carbonato de calcio (en 3 a 4 dosis) o citrato de calcio, diariamente, más vitamina D en caso de deficiencia (la dosis depende del grado de déficit; dosis usual de vitamina D2 50.000 U/semana VO; dosis usual de vitamina D3 1.000 U/día).
En hipocalcemia aguda el objetivo terapéutico es aumentar la calcemia en 2–3 mg. Se utiliza gluconato de calcio al 10%, 1 ampolla (10 mL) diluida en 90 mL de SG 5% EV lento (10 a 30 mL a pasar en 10 min). Se puede repetir a las 4 horas, hasta que la tetania desaparezca. Una ampolla de gluconato de calcio de 10 mL al 10% aporta 90 mg de calcio elemental. Además, se debe corregir la posible magnesemia e iniciar conjuntamente calcio y vitamina D oral.
Seguimiento
Derivar a especialista.
Bibliografía
1. Dra. Verónica Araya Q. Trastornos del Metabolismo del Calcio, Bases de la Medicina. Universidad de Chile.
2. Compendio de Medicina interna. Rozman. V edición. Elsevier.
3. MIR. Simulacros 2012. Cuaderno de simulacro E. Pregunta 83.
