Psoriasis

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

• Psoriasis vulgar es la más común.
• Hospitalizar en caso de presentación eritrodérmica.
• Diagnóstico es fundamentalmente clínico, puede ayudar el raspado metódico de Brocq.

Caso clínico tipo

Mujer de 55 años que presenta placas eritematodescamativas en codos, rodillas, pliegues interglúteos y cuero cabelludo, que al raspar las lesiones se desprenden escamas, luego una fina membrana, y finalmente en la última capa aparece un rocío hemorrágico.

Definición

Enfermedad cutánea de carácter inflamatorio crónico (grado variable), caracterizada  por placas erimato-descamativas, producidas por una proliferación y diferenciación anormal de los queratinocitos. Es de curso crónico y recidivante, con gran polimorfismo clínico.

Epidemiología:

• Inicio precoz (22,5 años en adultos; 8 años en niños) o tardía (55 años). Hay un peak de presentación entre los 30-39 años y entre los 50-69 años.
  
• Inicio precoz predice peor pronóstico y severidad (usualmente con antecedentes familiares).
• Incidencia en adultos 0.91 a 8.5%. En niños de 0 a 2.1%.
  
• Afecta en igual proporción a hombre y mujer.
• Herencia poligenética (25% de probabilidad si un padre tiene; 41% cuando ambos padres tienen). 1 de cada 3 pacientes tiene padres con psoriasis.
  
• Factores gatillantes:
  • Trauma físico (fenómeno isomórfico de Koebner)
  •         Infecciones (estreptococo)
  •         Estrés
  • Tabaquismo
  •        Obesidad
  • Medicamentos (Corticoides sistémicos, litio, antimaláticos, beta bloqueadores, inhibidores de angiotensina)
  • Alcohol

Etiopatogenia-Fisiopatología: Enfermedad inmunomediada,en la cual los linfocitos T y células dendríticas juegan el rol principal. Existe un aumento de población de linfocitos en epidermis (LT CD8, LTH17), producción de citoquinas proinflamatorias, alteración de queratinocitos (aumenta el recambio y se acorta el ciclo celular). Existe un auemento de la producción de queratina 6 y 16, y dismucion de 1 y 10 (que se ven en piel normal).

Diagnóstico

Es fundamentalmente clínico. Lesiones crónicas, recurrentes. Caracterizadas como placa eritematodescamativas con bordes definidos, en zonas de extensión, cuero cabelludo, rodillas,  en general simétricas.  Puede afectar también en zonas de roce y uñas (pits) + compromiso articular, pudiendo evolucionar también a una eritrodermia.  Sospechar:

• Cuero cabelludo: Placas eritematosas con escama blanquecina, pruriginosa, persistentes, especialmente si están ubicadas en la región occipital.
• Piel: pápulas o placas eritematosas con escama plateada en la periferia de la placa, persistentes, especialmente si se ubican en codos o rodillas.
• Palmas y plantas: Lesiones vesiculopustulosas persistentes, ubicadas sobre base escamosa y eritematosa.
• Uñas: Hiperqueratosis subungueal, pits, onicolisis, manchas en aceite.

Las formas clínicas son:

-Vulgar: En placas, la más frecuente, con lesiones en zonas extensoras y en cuero cabelludo.

-Gutatta: O en gotas, más frecuente en niños y adolescentes, 10-14 días post estreptocócica, afecto tronco y extremidades proximales, en pequeñas pápulas de 0.5-1cm. Es la de mejor pronóstico

-Inversa: Afecta áreas flexoras, se caracteriza por ser placas rojas, lisa, no descamativa.

-Pustulosa: Generalizada (Von Zumbuch) la cual es aguda y poco frecuente, se presenta con fiebre y pústulas estériles en tronco y extremidades. Localizada (pustulosis palmo-plantar) brotes recurrentes de pústulas en palmas y plantas sobre base eritematosa, se secan y dejan costras café.

-Ungueal: uñas en dedal, piqueteado (lo más frecuente), manchas de aceite (decoloración se torna café-amarillenta), onicólisis y hiperqueratosis subungueal distal.

-La psoriasis eritrodérmica afecta al 75% del cuerpo, más frecuente en hombres añosos, es más eritematosa que descamativa. Comienza con fiebre, CEG, artralgias, edema de extremidades inferiores y trastornos digestivos. Se complica con infecciones cutáneas, neumonía, Insuficiencia cardiaca congestiva y trastornos electrolíticos por lo que se debe hospitalizar.

-La Artritis psoriatica es una de las espondiloartropatías seronegativas, se manifiesta en el 5-10% de los pacientes. FR suele ser negativo, asociación frecuente con HLA B-27.

*Raspado metódico de Brocq: Raspar con objeto romo la superficie de la lesión, primero se desprenden escamas finas (signo bujía), se despega membrana fina (mb de DUncan-Buckley), y finalente aparece punteado hemorrágico en la superficie (Signo de Auspitz) lo cual es patognomónico de psoriasis.

Tratamiento

• General:

– Evitar factores gatillantes: OH, cigarro, estrés, xerosis, deshidratación, drogas (AINE, beta bloqueo, IECA, antimaláricos, litio, glucocorticoides VO e IM), virosis.

– Lubricación cutánea.

– Uso racional de corticoides tópicos.

– Antihistamínicos VO.

• Cuero cabelludo:

– Aplicar lociones que contengan corticoide y ácido salicílico por un período máximo de 3 semanas.

– Ketoconazol Shampoo 2%, Clobetasol shampoo o Licor carbónico 5% shampoo.

• Piel (compromiso <10% superficie corporal):

– Hidratación de piel seca con: cremas en base a úrea o humectantes simples.

– Receta magistral para hidratación: Urea al 5% en Novobase 100 ml

– Manejo de la inflamación: RM Clobetasol 0.05% + Acido Salicílico 3% en unguento aplicar noche por medio por 4-6 semanas (no en cara, pliegues, zonas flexoras).

– Uso de antihistamínicos en caso de prurito.

– Si se observa escama queratótica, agregar: Vaselina salicilada al 6% en vaselina, una vez al día, csp. 100 gr.

• Piel con compromiso 10-20% SC: Tratamiento igual al anterior. Si no funciona, derivar. >20% SC se deriva. 
• Palmas y plantas:

– Clobetasol unguento: 2 veces al día por 2 semanas. Si se observa mejoría, continuar en dosis decrecientes por un máximo de 4 semanas.

Seguimiento

Derivar: Psoriasis de cuero cabelludo: sin respuesta a tratamiento, >10% del área, lesiones exudativas, asociado a pediculosis, caspa abundante y persistente. Piel: >10% SC. Eritrodermia inestable SC >70% a Servicio de Urgencia. Falta de respuesta en 30 días. Lesiones gruesas con fisuras, lesiones en pliegues, genitales y cara. Lesiones pustulares generalizadas, se derivan a urgencia.  Palmas y plantas: Placas que no responden a tratamiento, lesiones fisuradas. Compromiso ungueal importante

Si hay compromiso articular: Derivar a Reumatología.

El cálculo de la Superficie Corporal (SC) se hace igual que en pacientes quemados.

Bibliografía

 – Feldman S. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of psoriasis. (Accessed on February 09, 2017.). Disponible en Uptodate

 – Manual CTO de Dermatología 8ª edición. Grupo CTO