Neumotórax moderado y grave

Aspectos esenciales

• El tabaco es un gran factor de riesgo.
• Aquellos con neumotórax secundario suelen tener más complicaciones respiratorias.
• El tratamiento se basa en el drenaje pleural. En ciertos casos de riesgo y recidivas se debe optar por la pleurodesis y cirugía.

Caso clínico tipo

Paciente que llega al Servicio de Urgencias por un cuadro súbito de disnea, taquicardia, dolor en hemitórax izquierdo y apremio respiratorio. La familia refiere que tiene diagnóstico de EPOC desde hace 4 años. Se toma una radiografía de tórax, la que muestra aire subpleural con clara visualización de la pleura visceral.

Definición

Presencia de aire en el espacio pleural con un consiguiente colapso pulmonar. Se considera Moderado si compromete del 15% al 35% del parénquima, y Grande si es mayor al 35%.

Se puede clasificar en espontáneo (primario si ocurre en un pulmón sano, secundario si ocurre en un pulmón con patologías previas), traumático (abierto o cerrado) o iatrogénico.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

• El neumotórax espontáneo primario típicamente ocurre en hombres jóvenes, altos y delgados, siendo el tabaquismo el mayor factor de riesgo, dado que puede causar bulas subpleurales y cambios enfisematosos en los lóbulos superiores.
• El neumotórax espontáneo secundario ocurre generalmente en hombres sobre los 60 años con antecedentes de EPOC, Pneumocistis jirovecii o infección por VIH, los que poseen áreas necrosadas de tejido pulmonar.
• El neumotórax traumático es el que se debe a un trauma directo o indirecto, penetrante o no del tórax.
• El neumotórax iatrogénico es el que se produce como resultado no intencional de una maniobra diagnóstica o terapéutica.

Diagnóstico

La clínica es de inicio súbito, caracterizada por dolor pleurítico, disnea y taquicardia. Puede haber asimetría de tórax, hipersonoridad, disminución o ausencia de vibraciones vocales y del murmullo pulmonar. En caso de neumotórax secundario los síntomas suelen ser más graves y pueden presentar hipoxemia e hipotensión, los que se suman a los síntomas y signos de la patología de base.

Estudio: La radiografía de tórax muestra aire en el espacio subpleural y permite estimar su cuantía. Aproximadamente en un 15% corresponde a una separación de 2 a 3 cm. entre la pleura visceral (visible) y la pared torácica. La TAC de tórax muestra mejor el colapso pulmonar, permite diagnosticar otras bulas y enfermedades subyacentes.

Tratamiento

En el manejo agudo se debe evaluar la presencia de compromiso hemodinámico:

• Si no hay compromiso hemodinámico: El neumotórax es pequeño (< 2cm) puede mantenerse con observación y oxigeno suplementario. Si el paciente se encuentra estable y posee un neumotórax de > 3cm debe efectuarse una punción aspiración con aguja fina. En caso de que exista concomitantemente un hemotorax, se debe instalar tubo de drenaje pleural.
• Si existe inestabilidad hemodinámica: Corrección de parámetros hemodinámicos y debe instalarse un tubo de drenaje pleural hasta que el pulmón se expanda.
• La pleurodesis se indica en aquellos pacientes con un segundo episodio de neumotórax, en quienes realizan actividades de riesgo como buzos y pilotos; y en los neumotórax espontáneos secundarios (mayor mortalidad y recidiva), además de evaluar la cirugía con resección del parénquima dañado.

Seguimiento

Por especialista.