Síndromes Mediastínicos

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha.Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Límites mediastino: Cefálico: Plano entre borde superior del esternón con el proceso espinoso de la séptima vértebra cervical; Caudal: Diafragma; Dorsal: Columna dorsal; Ventral: Cara dorsal del esternón; Laterales: Las pleuras parietales mediastínicas.
• Tumores de mediastino anterior (Las 4 “Ts”: timo, tiroides, teratoma y (el terrible) linfoma).
• En presencia de síntomas B sospechar linfoma; realizar etapificación y biopsia previa a cirugía.
• TAC es el método de estudio de elección.
• Se deben buscar adenopatías.

Caso clínico tipo

Paciente de 55 años, consulta por aumento progresivo de volumen en cara y cuello de 3 meses de evolución. Además refiere sudoración nocturna hace 1 mes. En sospecha de Síndrome de Vena Cava Superior, se realiza TC de Tórax que muestra masa mediastínica de 7 cm de diámetro comprimiendo la vena cava superior. En sospecha de Linfoma se hospitaliza para estudio y manejo.

Definición

Patologías presentes en el mediastino: tumores, quiste, inflamación/infección (mediastinitis).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Frecuencia de compromiso: 59% mediastino anterior, 29% mediastino medio, y 16% mediastino posterior. La neoplasia más frecuente que compromete al mediastino es el linfoma.

• De las lesiones asintomáticas, 90% son benignas.
• De las lesiones sintomáticas, 50% son malignas.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Pueden ir desde presentación asintomática, hasta manifestaciones compresivas o infiltrativas. Varía según el síndrome de presentación: 

1. Síndrome de vena cava superior: Ingurgitación yugular, cianosis periférica de cabeza, cuello y tórax alto, circulación colateral, edema en esclavina.
2. Síndrome de comprensión de vía aérea: Tos seca, disnea inspiratoria con cornaje, tiraje supraesternal, intercostal y epigástrico, obstrucción bronquial.
3. Síndrome de compresión nerviosa: Frénico (dolor irradiado al hombro, respiración paradójica), recurrente laríngeo (voz bitonal, disfonía), ganglios y nervios simpáticos (síndrome de Claude Bernard-Horner).
4. Síndrome esofágico: Disfagia por infiltración o compresión extrínseca.
5. Síndrome de compresión arterial: Pulmonar (frémitos, soplo sistólico pulmonar) o aórtico (soplo sistólico aórtico, frémito irradiado a cuello, alteración del pulso)
6. Síndrome paraneoplasico: Hipercalcemia, miastenia gravis, ginecomastia, HTA.

El estudio debe iniciarse con radiografía de tórax, ecografía (mediastino superior, tiroides y paratiroides), TAC (elección), RNM (estudio vascular sin contraste), mediastinoscopía (permite biopsias).

La mediastinitis aguda es un cuadro infrecuente, sospechar si hay fiebre, gran compromiso del estado general, dolor retroesternal irradiado al cuello, taquipnea y signos de sepsis. Si la causa es perforación esofágica, suele haber neumomediastino, que se puede manifestar por enfisema subcutáneo y que se confirma con el examen físico y la radiografía de tórax.

Tratamiento

1. El tratamiento de la mediastinitis aguda consiste en drenaje quirúrgico de urgencia, soporte hemodinámico y antibióticos que cubran anaerobios, grampositivos y gramnegativos.
2. El tratamiento de tumores y quistes es la extracción quirúrgica asociada a quimioterapia si se sospecha o confirma malignidad (excepto en linfomas y timomas que se hace generalmente sólo quimioterapia).

Seguimiento

Por especialista.

• La mediastinitis aguda requiere control en unidad de paciente crítico y evaluación quirúrgica diaria, con régimen cero, alimentación enteral y antibioterapia adecuada. Además de aseo quirúrgico si requiere.
• En tumores control por oncólogo y cirujano por posible recidiva, y continuar esquemas de radioterapia y quimioterapia según etiología.