Reacciones cutáneas por drogas (Rash, Toxidermia fija)

Aspectos esenciales

• El rash maculopapular y la urticaria son las más frecuentes.
• En la erupción medicamentosa fija aparecen placas eritemato-edematosas en las mismas zonas (cara, manos y genitales) cada vez que se toma el fármaco responsable.

Caso clínico tipo

Paciente de 20 años, con historia de uso reciente de penicilina benzatina por faringitis estreptocócica hace 72 horas, y antecedente de uso previo, desarrolla exantema morbiliforme, simétrico, con prurito generalizado.

Definición

Son reacciones cutáneas de muy diversa índole que aparecen tras la administración de un fármaco. Son las RAM más frecuentes.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Los mecanismos de producción de muchas de ellas son desconocidos y pueden desencadenarse por activación inmunológica o por mecanismos no inmunológicos.

Tipos de Reacciones Inmunológicas:

-Tipo I (IgE) o  Hipersensibilidad inmediata: urticaria, angioedema, anafilaxis (penicilinas).

-Tipo II (IgG) o Citotóxica : púrpura, anemia hemolítica (penicilinas, metildopa, AINEs).

Tipo III (complejos inmunes): vasculitis o enfermedad del suero (penicilinas, sulfas, AINEs)

Tipo IV (celular) o Hipersensibilidad retardada: Exantemas o dermatitis de contacto (penicilinas, sulfas, otros ATB, AINEs). Reacciones no Inmunológicas: Por sobredosis, acción tóxica o idiosincrasia.

La mayoría de las RAM cutáneas son por mecanismos de hipersensibilidad retardada, el rash aparece 2 semanas o más después de una primera exposición y 48 a 72 horas después de una reexposición. Los fármacos más frecuentemente involucrados son: ATB (42%), AINEs (27%) y drogas que actúan en SNC (10%). Puede afectar hasta 20% de los pacientes hospitalizados y hasta 40% de los pacientes ambulatorios, siendo más frecuente en mujeres.

Factores de riesgo: Sexo femenino, historia prvia de reacción alérgica a fármacos, exposición recurrente a drogas, factores genéticos.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico más el antecedente de ingesta de algún fármaco. Pueden haber erupciones exantemáticas, urticarianas, ampollares o pustulares.

Rash maculopapular: RAM más frecuente. Erupción máculo-papular eritematosa, pruriginosa, con tendencia a confluir, de inicio en cabeza, cuello y tronco que luego se extiende hacia las extremidades de forma simétrica. Es mediado por inmunidad celular. Más frecuente con penicilinas, AINEs, sulfamidas, hemoderivados, antiepilépticos. Si se acompaña de fiebre y compromiso de órganos internos, se conoce como Síndrome de Hipersensibilidad a Drogas. Por ello, en caso de sospecha, se deben pedir exámenes de laboratorio. Erupción Medicamentosa Fija: Una o varias placas eritemato-violácea más frecuentemente en cara, manos y mucosas oral o genital. Provocan sensación urente. Dejan hiperpigmentación residual. Cada vez que se administra el medicamento reaparece la lesión en la misma localización. AINEs, sulfamidas, anticonceptivos y AAS han sido implicados. Pustulosis exantemática aguda generalizada: poco frecuente, pústulas estériles no foliculares en cara y tronco que se extienden a las extremidades y que provocan posteriormente una descamación generalizada. Betalactámicos y macrólidos implicados. Otras formas formas clínicas pueden ser: Urticaria y angioedema, anafilaxia, vasculitis, eritema nodoso, reacciones de fotosensibilidad, eritema exudativo multiforme, necrolisis Epidérmica Tóxica, Síndrome de Steven Johnson etc.

Tratamiento

Suspender el o los medicamentos potencialmente responsables, sustituyéndolos por otros equivalentes si fuera necesario. El tratamiento es de soporte y sintomático. Una erupción morbiliforme puede no requerir tratamiento o solo antihistamínicos o corticoides tópicos para controlar el prurito. Puede ser necesario emplear corticoides sistémicos si las lesiones son extensas o el cuadro es grave. Si se sospecha DRESS, o Steven Johnson – NET, se debe derivar a urgencias para manejo.

Seguimiento

El cuadro debe remitir en 1 a 2 semanas después de la suspensión del fármaco. En cuadros graves, el seguimiento es por especialista.

Bibliografía

 – Pichler W. An approach to the patient with drug allergy. (Accessed on February 13, 2017.). Disponible en Uptodate

 – Manual CTO de Dermatología 8ª edición. Grupo CTO