Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Los agentes más frecuentes son bacterias Gram (+).
- Sospechar cuando se presenten 2 o más criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
- Para tratarlo se deben controlar las constantes, tomar medidas generales de estabilización y soporte.
- La terapia antimicrobiana debe ser de de-escalación.
Caso clínico tipo
Hombre de 70 años acude al servicio de urgencia por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por tos, disnea y cefalea. Al ingreso presenta fiebre cuantificada en 38°C, Frecuencia Cardiaca 120, Frecuencia Respiratoria 35 y en el examen de sangre presenta 3.500 leucocitos.
Definición
Se trata de un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) causada por una infección sospechada o demostrada.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Microorganismos causales más frecuentes: Bacterias Gram positivas (30-50%), bacterias Gram negativas (25-35%), hongos (3-5%), virus (2-4%) y parásitos (1-3%).
- 1era fase: Activación de las células inflamatorias y liberación de sus mediadores.
- 2da fase: Activación de los sistemas endocrino, autocrino y paracrino que conduce a Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
- 3era fase: Aparece la disfunción y falla orgánica múltiple.
- Las citoquinas más importantes involucradas son: TNFα, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 e INF γ.
Diagnóstico
Para hablar de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se debe contar con la presencia de 2 o más de los siguientes factores:
- Temperatura >38°C o <36°C.
- Frecuencia cardiaca >90 latidos/min.
- Frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2 <32 mmHg.
- Leucocitos >12.000/mm3 o <4.000/mm3 o >10% inmaduros.
La sepsis puede avanzar a algo más severo, de manera progresiva:
| Sepsis grave | Sepsis asociada a disfunción orgánica o hipoperfusión tisular (hiperlactacidemia, oliguria y compromiso de conciencia). |
| Shock séptico | Sepsis asociada a hipotensión e hipoperfusión tisular, en la que no se logra respuesta adecuada a volumen. |
| Disfunción multiorgánica | Alteraciones agudas, aditivas y en cadena, de diferentes órganos o sistemas, de forma que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. Potencialmente reversible. |
| Falla orgánica múltiple | Disfunción multiorgánica en su fase más grave la que es irreversible. |
Tratamiento
- Control de constantes.
- Medidas generales de estabilización y soporte.
- Mantenimiento adecuado de perfusión tisular:
- Fluidoterapia: Suero salino al 0,9% o Ringer lactato para mantener Presión Arterial Media ≥65 mmHg, Frecuencia Cardiaca ≥110 latidos por minuto y Presión Venosa Central 8-12 cm H20. Si se mantiene la hipotensión a pesar de la administración de 2-3 litros (entre 1-3 horas de iniciado el tratamiento):
- Utilizar agentes vasopresores: Dopamina: 5 μg/kg/min Intravenosa incrementándose 5 μg cada 5-10 min hasta 25 μg/kg/min y noradrenalina: 0,05-0,1 μg/Kg/min Intravenosa pudiéndose aumentar hasta 4 μg/kg/min.
- Fluidoterapia: Suero salino al 0,9% o Ringer lactato para mantener Presión Arterial Media ≥65 mmHg, Frecuencia Cardiaca ≥110 latidos por minuto y Presión Venosa Central 8-12 cm H20. Si se mantiene la hipotensión a pesar de la administración de 2-3 litros (entre 1-3 horas de iniciado el tratamiento):
- Medidas de soporte de los órganos insuficientes.
- Manejo quirúrgico en caso necesario (abcesos, colecciones, peritonitis, etc)
- Terapia antimicrobiana de de-escalación. Prevenir infecciones nosocomiales especialmente si está en Unidad Cuidados Intensivos.
- Foco desconocido de “origen extrahospitalario”: Imipenem 1 g c/6 h o meropenem 1-2 g c/8 hrs IV + Amikacina 15-20 mg/kg/dia Intravenosa +/- Vancomicina 1 g c/8-12 h o linezolid 600 mg c/12 h Intravenosa.
- Foco desconocido de “origen intrahospitalario” o dados de alta recientemente: Misma indicación anterior, se prefiere meropenem y se debe agregar vancomicina o linezolid.
Seguimiento
Este paciente debe ser ingresado a una unidad para pacientes críticos.
