Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Shock es el síndrome caracterizado por hipotensión y signos de hipoperfusión tisular con la consiguiente disfunción orgánica.
- Existen distintos tipos de shock.
- Un alto grado de sospecha y manejo oportuno son fundamentales para un buen pronóstico.
Caso clínico tipo
Paciente de 57 años, con antecedentes de dolor epigástrico de 1 mes de evolución, después de una deposición con características de melena sufre fuertes mareos, acudiendo a consultorio. El paciente luce pálido y sudoroso, constatándose al examen físico taquicardia y taquipnea. No se logra medir presión arterial.
Definición
Shock se define como un estado de hipoxia celular y tisular debido a la entrega reducida de oxígeno y / o el aumento del consumo de oxígeno o la utilización inadecuada de oxígeno. Es inicialmente reversible, pero debe ser reconocido y tratado inmediatamente para prevenir la progresión de la disfunción orgánica irreversible.
Shock: Hipotensión Arterial (Presión Arterial Sistólica < 90mmHg, disminución Presión Arterial Sistólica > 40 mmHg, o Presión Arterial Media < 60 mmHg) + signos hipoperfusion tisular.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Una adecuada perfusión tisular requiere un sistema respiratorio funcional (intercambio de O2 y CO2), una adecuada cantidad de O2 y nutrientes disueltos en sangre, un buen funcionamiento cardíaco (bombeo de sangre) y un íntegro sistema de vasos sanguíneos. Alteraciones en cualquiera de estos componentes pueden llevar al shock. De acuerdo a la alteración predominante, se distinguen varios tipos de shock.
Tipos de Shock:
- Hipovolémico.
- Mecanismo: Disminución del volumen intravascular (Precarga).
- Causas: Hemorragia (evidente u oculta), deshidratación, secuestro en tercer espacio, pérdidas digestivas, urinarias, insensibles, etc.
- Cardiogénico.
- Mecanismo: Disminución del gasto cardíaco por falla en la función sistólica y/o diastólica cardíaca (Falla bomba, disminuye Gasto Cardiaco).
- Causas: Cardiopatía coronaria (Infarto Agudo al Miocardio extenso, el > frecuente), miocardiopatías, arritmias, valvulopatías, mixomas, etc.
- Obstructivo.
- Mecanismo: Falla diastólica por compresión extrínseca de cavidades cardíacas.
- Causas: Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, embolia pulmonar masiva, pericarditis constrictiva severa, etc.
- Distributivo.
- Mecanismo: Caída severa de la resistencia vascular periférica por vasodilatación.
- Causas: Sepsis (la más frecuente), Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, alergias (shock anafiláctico), lesiones graves Sistema Nervioso Central (shock neurogénico), insuficiencia suprarrenal aguda, drogas, toxinas, etc.
Con el fin de preservar los órganos vitales, los mecanismos de compensación son puestos en marcha, tales como aumento del tono adrenérgico, de la frecuencia y contractilidad cardíacas, vasoconstricción cutánea, muscular, esplácnica, entre otros, los cuales pueden o no contrarrestar el shock en forma inicial. De acuerdo a la causa del shock y a los mecanismos compensadores existentes, un determinado patrón hemodinámico se pone en evidencia, el cual siendo característico de cada tipo de shock presenta utilidad para el diagnóstico diferencial.
| Patrones hemodinámicos según tipo de Shock | |||
| Tipo de Shock | Gasto Cardiaco | Resistencia Vascular Periférica | Presión Venosa Central |
| Hipovolémico | ↓ | ↑ | ↓↓ |
| Cardiogénico | ↓ | ↑ | ↑ |
| Obstructivo | ↓ | ↑ | ↑↑ |
| Distributivo | ↑ | ↓ | ↓ |
Diagnóstico
Clínico, no obstante determinar la etiología puede requerir exámenes complementarios.
Las manifestaciones clínicas de Shock indiferenciada varian en función de la etiología y la etapa de presentación.
Hay que sospechar Shock ante:
- Hipotensión
- Oliguria
- Compromiso de conciencia
- Ttaquipnea
- Piel fría y húmeda
- acidosis metabólica (Hiperlactatemia).
La mayoría de los rasgos clínicos no son sensibles ni específicos para el diagnóstico de shock
Tratamiento
En pacientes con hipotensión o shock indiferenciada, la vía aérea y la respiración debe ser estabilizado con oxígeno y / o ventilación mecánica, cuando sea necesario.
Tratamiento endovenoso se requerirá inmediatamente para restaurar la perfusión tisular adecuada.
El médico debe estratificar a los pacientes según la gravedad del choque y de la necesidad de intervención inmediata o temprana por lo que las terapias empíricas para salvar vidas se pueden administrar con prontitud. Dichas terapias incluyen epinefrina intramuscular (anafilaxis), la pericardiocentesis (taponamiento pericárdico), la inserción del tubo torácico (neumotórax), la intervención quirúrgica (shock hemorrágico, la rotura de la válvula, la disección aórtica), cardioversión o la colocación de marcapasos (arritmias potencialmente mortales), antibióticos por vía intravenosa ( sepsis), procedimientos de revascularización (infarto de miocardio), trombólisis sistémica (embolia pulmonar masiva), y los glucocorticoides intravenosos (crisis adrenal).
Por lo tantoel tratamiento inicial consiste en la aplicación de medidas generales de soporte vital en función del cuadro clínico, con el objeto de restablecer la perfusión tisular (reposición o expansión de volumen intravascular, uso de drogas vasoactivas, entre otros), corrigiendo concomitante o posteriormente la causa desencadenante específica.
Se realiza ABC (Airway, Breathing, Compressions) de la reanimación y se debe intentar estabilizar para un rápido traslado al servicio de urgencia más cercano. Luego el tratamiento específico dependerá del tipo específico de Shock.
- Shock Hipovolémico: Tratar de detener la hemorragia, reanimación con cristaloides o soluciones coloidales si lo amerita.
- Shock Cardiogénico: Despejar vía aérea, ventilación adecuada, aporte de O2, aporte de volumen con precaución (recordar que es por falla de bomba), Electrocardiograma, monitorización, Aspirina (ácido acetilsalicílico) 325 mg vía oral a masticar, manejo del ritmo, Drogas Vasoactivas (DVA) si es necesario.
- Shock Distributivo: Despejar vía aérea, ventilación adecuada, control hemorragias si las hay, aportar cristaloides, cultivos, tratamiento antibiótico empírico en caso de sepsis; adrenalina 0,5mg Intramuscular en caso de anafilaxis.
Seguimiento
Derivar a Servicio de Uurgencia lo más pronto posible, monitorizado, con aporte de O2, cristaloides, etc.
Clasificacion SHOCK 2017
Referencias :
