Fibrobroncoscopía

Nivel: Derivar a especialista

Resumen

La broncoscopía (BC) es un procedimiento en que se visualiza el árbol traqueobronquial mediante la introducción de un instrumento dentro de la vía aérea.

Existen dos tipos de broncoscopía, rígida o flexible, esta última también es conocida como Fibrobroncoscopía (FBC)

Este documento revisará elementos fundamentales que debe conocer un médico general sobre la FBC, sus generalidades, indicaciones y contraindicaciones.

1. Broncoscopía rígida

Es un procedimiento en que se introduce un tubo rígido, con un cabo distal biselado, directamente por la boca (también puede ser introducido por el estoma de una traqueostomia). Consiste además del broncoscopio rígido, en un telescopio, una fuente de luz y un monitor.

Se utiliza principalmente para:

• Reducción de masas tumorales endotraqueales o endobronquiales de gran tamaño
• Retiro cuerpo extraño (si no se puede con FBC flexible)
• Dilatación Traqueal
• Hemoptisis masivas
• Láser u otras formas de tratamiento ablativo.

2. Broncoscopia flexible

FBC es el tipo más común de broncoscopia. El broncoscopio flexible es un instrumento que se inserta a través de la boca, un orificio nasal, un tubo endotraqueal, un tubo de traqueotomía, o un estoma de traqueotomía y luego se usa para visualizar las cuerdas vocales, árbol traqueobronquial, vías respiratorias segmentarias hasta la tercera generación de vías respiratorias. También se puede utilizar para tomar muestras de lesiones dentro de las vías respiratorias, adyacentes a las vías respiratorias, o en el parénquima pulmonar. Varias intervenciones endoluminales para la ablación de lesiones traqueobronquiales se pueden administrar a través de la broncoscopía flexible. FBC se realiza generalmente con sedación moderada. El broncoscopio flexible tiene un mecanismo para flexionar o extender su extremo distal, que facilita la inserción a través de las vías respiratorias curvas. También contiene fibras ópticas o una pequeña cámara en el extremo distal para transmitir imágenes, un canal de trabajo, y una fuente de luz

Existen varias formas alternativas a la broncoscopia flexible tradicional:

• Ultrasonido endobronquial (USEB): Implica un broncoscopio flexible que tiene una sonda de ultrasonidos integrado en su extremo distal. Proporciona imágenes de ultrasonido en tiempo real de los tejidos adyacentes a las vías respiratorias, facilitando la aspiración transbronquial de adenopatías o masas agrandadas.
• Broncoscopía electromagnética de navegación (ENB): Utiliza un catéter especial con un sensor de la sonda que se inserta a través del canal de trabajo de un broncoscopio flexible regular. La sonda se dirige luego a través de las vías aéreas distales más allá de la tercera generación de las vías respiratorias, guiado por un sistema de guía electromagnética. Esto permite tomar muestras de masas pulmonares periféricas o en áreas anormales, incluso si no se puede acceder directamente por broncoscopio regulares.
• Broncoscopía ultrafina: Se realiza con un broncoscopio que tiene un diámetro exterior de sólo 2,8 mm, lo que permite un examen más allá de la tercera generación de las vías respiratorias.
• Broncoscopía confocal: Una sonda confocal (microscopía) se inserta a través del canal de trabajo del broncoscopio para iluminar y examinar la estructura microscópica de las vías respiratorias y parénquima pulmonar en tiempo real.
• Broncoscopía de fluorescencia facilita la identificación de las lesiones precancerosas de la vía aérea o anormal. No se entrará en detalle sobre esta técnica especial

Entrenamiento y competencias

La FBC debe ser realizada por operadores experimentados, porque esto maximiza la calidad de la broncoscopía y de la muestra de biopsia adquirida, además de la seguridad del paciente. Se realiza normalmente por médicos broncopulmonares, cirujanos torácicos, médicos de cuidados críticos, anestesiólogos y otorrinolaringólogos. Además de la destreza y habilidades, el operador tiene que tener un conocimiento profundo de las indicaciones, contraindicaciones, opciones alternativas, riesgos, complicaciones potenciales y su gestión inmediata. Maniobras básicas se pueden aprender de un experto mediante la capacitación en un simulador o mediante la práctica en un modelo de la vía aérea. El operador debe estar familiarizado con el árbol bronquial y capaz de identificar todos los bronquios lobares y sus sub-segmentos. El American College of Chest Physicians (ACCP) sugiere un mínimo de 100 procedimientos supervisados para el entrenamiento y 25 procedimientos por año para mantener la competencia.

Equipamiento

El equipo necesario para realizar la broncoscopía flexible se compone del broncoscopio flexible y un procesador de imagen con una fuente de luz. Broncoscopios flexibles portátiles pequeños están también disponibles, que difieren de un broncoscopio estándar en la que la fuente de luz se encuentra en el broncoscopio y un ocular en el mango se utiliza para visualizar la vía aérea directamente, sin ningún tipo de monitor de vídeo. Un sistema portátil de una sola unidad más nueva disponible que tiene un monitor de pantalla pequeña incorporada en el extremo proximal del broncoscopio eliminando la necesidad de cualquier cable o accesorio a un procesador de imagen.

Un fibrobroncoscopio común tiene tres partes:

• La palanca de control manipulada por el operador y contiene una palanca para flexionar o extender la punta distal del broncoscopio. También cuenta con un puerto de succión y una abertura a través del cual los instrumentos (fórceps, cepillos, etc) se insertan en el canal de trabajo.
• El eje flexible contiene cables encerrados dentro de una vaina que permite la flexión y extensión de la punta distal del broncoscopio moviendo la palanca en el mango. También contiene cables de iluminación, cables de imagen, y un canal de trabajo a través del cual los contenidos de las vías respiratorias se aspiran y se pasan catéteres u otros instrumentos.
• La punta distal (es decir, la punta de trabajo) es la parte del broncoscopio que entra en la vía aérea del paciente. Contiene un elemento de imagen de recuperación (cámara), un componente de iluminación (luz), y la apertura del canal de trabajo.

Fuente de luz

La fuente de luz del broncoscopio flexible convencional normalmente transmite un espectro amplio de luz blanca de la punta de trabajo. El procesador de imagen puede ajustar la intensidad, el color y el brillo de la luz y / o la imagen adquirida, así como almacenar imágenes o videos.

Procesador de imagen

La imagen de la vía aérea sistema de iluminación se transmite al operador de una de dos maneras, la transmisión de fibra óptica o transmisión de vídeo digitalizada.

Selección de paciente

Los pacientes deben ser seleccionados para la broncoscopía flexible después de revisar la historia y examen clínico, y de sopesar cuidadosamente las indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones

• Tos (persistente e inexplicable)
• Hemoptisis
• Sibilancias (localizada / fijo)
• Parálisis diafragmática (relativa)
• Ronquera inexplicable y / o parálisis de las cuerdas vocales / estridor
• Sospecha fístula de traqueo-esofágica
• Trauma torácico con sospecha de lesión parenquimatosa
• Sospecha traqueomalacia
• Verificar colocación traqueotomía o tubo endotraqueal
• Evaluar las lesiones precancerosas (autofluorescencia)
• Donantes de evaluación trasplante de pulmón

Pueden requerir biopsia o lavado bronquio alveolar:

• Hiperinsuflación unilateral / focal o hiperclaridad
• Localización de fístula bronco-pleural
• Atelectasia (persistente)
• Derrame pleural (relativa)
• Masa Paratraqueal / Mediastínica / Hiliar
• Masa/nódulo parenquimatosa
• Diagnóstico de la etiología de la neumonía recurrente (inmunocompetente)
• Neumonías nosocomiales : Huésped inmunodeficiente
• Cuerpo extraño en las vías respiratorias (conocido o sospechado)
• Evaluación del rechazo en el trasplante de pulmón.
• Investigación

Contraindicaciones

La Broncoscopía está contraindicada en condiciones donde la probabilidad de una complicación es alta, ya sea desde el propio procedimiento o de la sedación asociada.

Las siguientes son contraindicaciones para realizar un FBC según los propios broncoscopistas. Es importante aclarar que no existen contraindicaciones absolutas, más bien relativas, en función de la necesidad de realizar la FBC, el riesgo inherente del procedimiento y estado basal del paciente.

-Los pacientes con riesgo de descompensación cardiopulmonar:

• Hipoxemia grave
• Actual o reciente isquemia de miocardio
• Insuficiencia cardíaca mal controlada
• Hipotensión o hipertensión significativa Exacerbación de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

-Los pacientes con alto riesgo de sangrado.

• Pacientes con antiagregantes plaquetarios (por ejemplo, aspirina, clopidogrel, ticlopidina)
• Pacientes con terapia anticoagulante
• Pacientes con trombocitopenia, coagulopatía, o con insuficiencia renal crónica.

-Otras:

• Intolerancia a la sedación
• Imposibilidad de obtener un consentimiento informado es una contraindicación absoluta, especialmente si se planea un procedimiento electivo.

Preparación

El consentimiento informado

Una vez que un paciente ha sido seleccionado para la Broncoscopía flexible, el médico debe obtener el consentimiento informado del paciente o en casos especiales de un familiar o persona quien pueda tomar decisiones cuando el paciente no pueda hacerlo.

Personal

Un equipo experimentado es esencial para llevar a cabo una broncoscopía con seguridad, eficiencia, y con éxito. Idealmente, el equipo debe incluir broncoscopista, una enfermera y un técnico.

Equipos y suministros

Todos los equipos y materiales necesarios para llevar a cabo el procedimiento, administrar la sedación, y manejar la vía aérea se deben establecer antes de la broncoscopía. Esto incluye:

• Anestésico en aerosol; gel anestésico (opcional)
• Broncoscopio; procesador de imagen con fuente de luz;
• Monitor;
• Jeringas;
• Anestésico tópico (por ejemplo, lidocaína);
• Solución salina normal para el lavado, el lavado, o el lavado broncoalveolar; el tubo de succión;
• Catéteres para toma de muestras de las vías respiratorias (por ejemplo, cepillos, pinzas, agujas, etc);
• Tubos de solución salina y fijador para la recogida de muestras.
• Aspiración oral disponible para manejo de vómito o secreciones;
• Dispositivos para manejo de via aerea tales como una máscara con sistema de bolsa, de las vías respiratorias por vía oral, y la vía aérea nasal;
• Equipo para realizar intubación endotraqueal;
• Epinefrina en una concentración de 1: 20000 para controlar cualquier sangrado endobronquial.
• Drogas de reanimación, incluyendo medicamentos de soporte vital cardíaco y agentes de inversión (por ejemplo, naloxona y flumazenil);
• Monitor para control de signos vitales

Paciente

Paciente es traído a la sala de procedimientos, se debe confirmar que el paciente no haya bebido ni comida nada en al menos 6 horas. Luego debe ser monitorizado, administrar oxigeno suplementario, generalmente por naricera (2 a 6 lt/min). Se anestesia la vía aérea superior con anestésico tópicos en aerosol (típicamente lidocaína al 1 o 2%).

Es importante confirmar que se trata del paciente correcto, se debe confirmar el procedimiento a realizar y confirmar que todo el equipo necesario se encuentra en la sala de procedimientos.

Sedación

Generalmente se utiliza sedación moderada durante la Broncoscopía. Bajo esta, los pacientes tienen una respuesta voluntaria a estímulos verbales o táctiles, no requieren una intervención de las vías respiratorias ya que la respiración espontánea es adecuada. Hoy en día, algunos de los procedimientos de broncoscopia complejos requieren mayor duración y de tal manera que se requiere sedación profunda o anestesia general. Las sustancias usadas típicamente incluyen benzodiacepinas de acción corta (por ejemplo, midazolam) y opioides (por ejemplo, fentanilo). Ocasionalmente, los pacientes pueden requerir sedación profunda con bajas dosis de propofol.

Procedimiento

El procedimiento en sí mismo no será descrito pues escapa a las competencias que debe conocer un médico general, como se mencionó previamente, la broncoscopía está reservada para ciertas especialidades.

Monitorización post procedimiento

Los pacientes deben controlarse después de la broncoscopía hasta que los efectos de la sedación y la anestesia de la vía aérea superior se hayan resuelto. Esto incluye la evaluación continua y la documentación del estado de conciencia, la presión arterial, el ritmo cardíaco, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxihemoglobina. El paciente, por lo general, no debe ingerir alimentos por un mínimo de 1 hora después del procedimiento, hasta que haya aparecido el reflejo nauseoso, con el fin de evitar aspiración.

En caso de pacientes ambulatorios, los cuidados son los mismos.

Eventualmente se puede solicitar una radiografía de tórax, para descartar complicaciones inmediatas como neumotórax. Los pacientes deben ser informados acerca de posible fiebre, odinofagia, hemoptisis de pequeña cuantía. En caso de disnea, superficialización de la respiración, dolor torácico deben consultar en urgencias

Complicaciones

La FBC es un procedimiento seguro con tasas de complicaciones reportadas van desde 0,08 hasta 1,08%.

Las complicaciones más comunes incluyen hipotensión transitoria relacionada con la sedación, broncoespasmo, hipoxemia, epistaxis debido al trauma del enfoque nasal, náuseas, vómitos, hemorragia, neumotórax, arritmias cardíacas, infecciones, síncope vasovagal, laringoespasmo, convulsiones, bacteriemia, metahemoglobinemia, la laringe edema y lesión laríngea.

Las complicaciones mayores son particularmente poco comunes, como lo demuestra un estudio de cohorte retrospectivo que determinó que el neumotórax, hemorragia e insuficiencia respiratoria se produjo en 0,16, 0,12 y 0,2% de los procedimientos, respectivamente. La mortalidad relacionada con el procedimiento es extremadamente rara (0,013 por ciento en un estudio) y asociada a cardiopatía u obstrucción de las vías respiratorias severa.

La probabilidad de una complicación se minimiza mediante la selección adecuada del paciente, la evaluación cuidadosa de la relación riesgo-beneficio en pacientes de alto riesgo, y la adhesión a los protocolos de seguridad del paciente.

En un estudio retrospectivo de más de 4.000 Broncoscopías, la biopsia transbronquial fue el procedimiento que más se asocia con complicaciones (6,8%), particularmente neumotórax (4%) y sangrado (2,8%). El riesgo de sangrado durante la biopsia transbronquial parece ser particularmente alta en los pacientes que recibieron clopidogrel solo o clopidogrel más aspirina, según un estudio de cohorte prospectivo de 604 pacientes. En teoría, el riesgo de sangrado puede ser minimizado al no realizar una biopsia transbronquial electiva en pacientes que tienen una coagulopatía no corregida o trombocitopenia, o que han tomado recientemente medicamentos antiplaquetarios.

Complicaciones después de la cirugía incluyen fiebre, tos, e hipoxemia. La fiebre es más probable si se realizó un lavado broncoalveolar (LBA) durante la Broncoscopía. La fiebre no está asociada con el recuento de bacterias colonia en LBA, es generalmente autolimitada.

Las complicaciones del uso de anestesia tópica (por ejemplo, benzocaína, lidocaína) son poco frecuentes, pero pueden incluir taquicardia, metahemoglobinemia, hipoxemia, cianosis, confusión, ansiedad, letargo y mareo

Referencias

1. Puente, L., Rodríguez, J., Calle, M. (2007). Indicaciones y técnica de la fibrobroncoscopía. Recuperado de: http://www.neumoteca.es/descargas/monogx_3._indicaciones_y_tecnica_de_la_fibrobroncoscopia.pdf