Hipertensión Arterial Secundaria

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

▪   10% de las HTA en Chile.

▪   Sospecharla frente a comienzo tardío, PA altas y HTA refractaria.

▪   Tratamiento médico y/o quirúrgico según etiología específica.

Caso clínico tipo

Paciente de 56 años recientemente diagnosticado de HTA el que se manejó con IECA y bloqueador de canales de calcio. Se le agrega espironolactona observándose normalización de PA a las 8 semanas ¿cuál es el diagnóstico etiológico más probable?

Definición

Hipertensión Arterial (HTA) que posee una etiología potencialmente curable.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología

En Chile existiría una población estimada de 1.400.000 hipertensos, de los cuales sólo 140.000 (10%) personas tendrían una HTAS. La fisiopatología dependerá de cada enfermedad.

Etiologías

Causas frecuentes según grupo etáreo:

▪  <18 años: Enfermedad del parénquima renal (glomerulopatías, malformaciones congénitas y nefropatía por reflujo vésico ureteral), coartación aórtica.

▪   Adulto Joven: Estenosis de la arteria renal por displasia fibromuscular, hipo/hipertiroidismo, uso de ACO.

▪   Adulto Mediana Edad: Hiperaldosteronismo primario, apnea obstructiva del sueño, feocromocitoma, síndrome de Cushing.

▪   Adulto Mayor: Estenosis de la arteria renal por ateroesclerosis, ERC.

▪  Las posibles etiologías y los antecedentes de la anamnesis, examen físico y exámenes de laboratorios que nos orientan a un trastorno específico de la hipertensión secundaria se resumen en la tabla 1.

Diagnóstico

Es fundamental mantener un alto grado de sospecha de HTA secundaria si existen las siguientes claves:

1. Comienzo <30 ó >55 años, especialmente si no hay antecedentes familiares de HTA u otros factores de riesgo como obesidad.
2. PA ≥ 160/100 mmHg, particularmente si se asocia a repercusión orgánica. 
3. HTA refractaria (uso de 3 antihipertensivos a dosis plenas, uno de ellos un diurético).
4. Síntomas y signos de enfermedad causante.

Durante el seguimiento de pacientes hipertensos, sospechar HTA secundaria si aparecen las siguientes claves en general:

1. Hipertensión refractaria a tres drogas en dosis plenas, una de ellas un diurético. 
2. Elevación significativa y persistente de la PA sobre valores previamente estables.
3. Hiperaldosteronismo primario: Hipokalemia bajo 3.0 meq/l en pacientes que usan diuréticos en dosis habituales o sin asociarse a medicamentos (pese a que esta última ocurre sólo en el 30% de estos pacientes).
4. Sospechar enfermedad renovascular si durante el tratamiento se pesquisa elevación de creatininemia (al menos 30%) en relación al uso de IECA o ARA II o episodios recurrentes de EPA o ICC inexplicables. También sospecharlo en pacientes con riñón pequeño unilateral o asimetría mayor a 1.5cm sin otra causa que lo explique. Generalmente se da en un contexto de ateroesclerosis difusa, por lo que se debe sospechar si inicia HTA después de los 55 años. Recordar que el examen de orina no debería estar alterado (a diferencia de la HTA secundaria a ERC).

Tratamiento

El tratamiento específico dependerá de la etiología de la HTAS. Las enfermedades hipertensivas que son tratables y eventualmente corregibles por métodos quirúrgicos y/o intervencionales son:

•  Estenosis de la arteria renal.
•  Nefropatía unilateral secundaria a una hidronefrosis o pielonefritis crónica.
• Adenomas productores de aldosterona.
• Síndrome de Cushing.
• Coartación aórtica.
• Feocromocitoma.
• Hiperparatiroidismo primario y acromegalia.

En cambio, aquellas que tienen un tratamiento médico específico y son potencialmente corregibles son:

• Hiperaldosteronismo por hiperplasia suprarrenal.
• Hiperaldosteronismo supresible por dexametasona.
• Hipertiroidismo.
• Hipotiroidismo.
• Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).

Seguimiento

Derivar a especialista.

Bibliografía

1. Tagle R., Acevedo M., «Las preguntas que el clínico debe hacerse en un paciente hipertenso al sospechar una Hipertensión Secundaria». Revista Chilena de Cardiología – Vol. 28 N°2, 2009. 

2. Guía Clínica «Hipertensión Arterial Primaria o esencial en personas de 15 años y más». MINSAL Chile 2010.