Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪ La causa más importante es la enfermedad reumática.
▪ El hallazgo que más la sugiere es el soplo mesodiastólico en rodada, con chasquido de apertura.
▪ En caso de FA o trombo.
Caso clínico tipo
Mujer de 35 años, embarazada de 28 semanas, comienza con disnea progresiva y edema de extremidades inferiores, se le añade en el último día esputo sanguinolento, por lo cual consulta. En el examen físico encuentra un soplo diastólico y un chasquido de apertura en el foco mitral.
Definición
Es el conjunto de cambios funcionales y clínicos que acompañan a la reducción del area valvular mitral, con reducción del área de la válvula, que se vuelve <2cm2 causando un impedimento del flujo sanguíneo desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo,con consecuente aumento de la presión auricular. Su etiología es reumática en la gran mayoría de los casos.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La principal etiología es la enfermedad reumática (95%), y luego la calcificación del anillo mitral en adultos mayores. Preferentemente en mujeres, con una relación de género 2:1. En la ER se produce una reacción autoinmune, mediada por anticuerpos dirigidos contra el S.pyogenes, lo que produce fusión de las comisuras de la válvula mitral, lentamente progresiva y rigidez de los velos de la válvula, todo lo que contribuye a la reducción del área valvular. Esta estenosis lleva a un aumento de la presión y del tamaño de la aurícula izquierda, generando aumento de presión capilar pulmonar, grados variables de hipertensión pulmonar y falla cardíaca derecha en los casos más avanzados. Además, por la remodelación de la AI se puede producir FA. Las alteraciones progresan lentamente.
Diagnóstico
La sospecha es clínica, en mujeres preferentemente y en pacientes con el antecedente de ER en la infancia.
Clínica: Cuadro larvado de disnea de esfuerzos progresiva, palpitaciones, hemoptisis, edema bimaleolar por falla derecha, manifestaciones embolicas (ACV) o edema pulmonar agudo.
Al examen hay un soplo en el foco mitrálico, mesodiastólico “en rodada”, con refuerzo présistólico (si presenta ritmo sinusal) y chasquido de apertura {RUFFF ta ta}.
El diagnóstico se confirma con ecocardiograma transtorácico. Para definir terapia invasiva es absolutamente necesario el ecocardiograma transesofágico. ECG nos muestra crecimiento de AI, a veces sobrecarga del VD o bloqueo de rama derecha. Radiografía de tórax permite evaluar crecimiento AI, AD y VD, así como puede observarse calcificación intraauricular y líneas B de Kerley. (criterios de severidad).
Tratamiento
Se basa en la prevención de la enfermedad reumática, con el uso de penicilina. Una vez establecida la enfermedad tenemos el manejo conservador (pacientes asintomáticos y/o con área >1.5cm2), que involucra restricción de sodio, uso de betabloqueo en casos indicados, anticoagulación en caso de FA, trombo intracavitario o embolía. El manejo invasivo (que puede ser quirúrgico o percutáneo), esta indicado en pacientes sintomáticos según el área valvular:
▪ AVM ≤ 1cm2 . Cirugía o balonplastía percutánea (BPP), según anatomía valvular.
▪ AVM entre 1.1 y 1.5cm2. Si anatomía es favorable, se intentará BPP. De lo contrario, dar 6 meses de tratamiento médico y reevaluar CF. Si al cabo de 6 meses está en CF II, III o IV, debe ir a cirugía. En caso de tener presión sistólica de arteria pulmonar en reposo > 50mmHg, no esperar los 6 meses y va a cirugía.
Seguimiento
Una vez efectuado el diagnóstico el seguimiento y la decisión de resolución quirúrgica son por parte de especialista.
Bibliografía
1. «Estenosis Mitral». Apuntes de Fisiopatología Cardiovascular. Fisiopatologías de las Valvulopatías. Disponible en: http://medicina.uc.cl/docencia/estenosis-mitral
2. «Estenosis Mitral». Enciclopedia Médica. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000178.htm
3. Florenzano F. «Valvulopatía Mitral». Bases de la Medicina Clínica. Disponible en: www.basesmedicina.cl
