Urología

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Su manejo constituye una urgencia.

• El diagnóstico es clínico

• El manejo inicial está orientado a realizar el vaciamiento vesical.

Caso clínico tipo

Varón de 65 años, con antecedentes de DM2 y tabaquismo. Con historia de años de evolución de disuria, disminución del calibre del chorro al orinar, latencia e intermitencia. Consulta en el servicio de urgencia por ausencia de diuresis de 12 hrs de evolución asociado a dolor hipogástrico. Al examen físico destaca globo vesical.

Definición

Imposibilidad de realizar el vaciamiento vesical que ocurre en forma súbita, y se acompaña de dolor suprapúbico intenso, sensación de repleción vesical y de micción imperiosa que no puede ser satisfecha. La mayoría de las veces es secundaria a una obstrucción de la vía urinaria.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Es una causa común de consultas en los Servicios de Urgencia. Es más frecuente en hombres y su incidencia aumenta con la edad, siendo mayor en hombres mayores de 60 años. Lo más común es que se presente en el contexto de un paciente con hiperplasia prostática benigna. Otras causas son: litiasis vesical/uretral, estenosis uretral, alteraciones neurológicas (vejiga neurogénica), hematuria macroscópica con coágulos, prostatitis, cáncer de próstata, disfunción vesical por drogas/medicamentos, post-operatorio, prolapso de órganos pélvicos, post traumatica. 

Diagnóstico

Principalmente clínico. El paciente describe dolor suprapúbico de inicio súbito, asociado a la imposibilidad de orinar. La historia suele orientar a una posible etiología, en el caso de la hiperplasia prostática benigna con síntomas de uropatía obstructiva baja. El cuadro suele ser desencadenado por la ingesta excesiva de alcohol, al posponer voluntariamente la micción o por fármacos (alfa adrenérgicos, anticolinérgicos). Al examen físico se evidencia dolor a la palpación hipogástrica y globo vesical (masa suprapúbica, dolorosa, con matidez no desplazable a la percusión, que corresponde a la vejiga distendida). Importante realizar un examen neurológico en pacientes en los que se sospeche esta causa. En los casos difíciles como en el paciente obeso se podría demostrar la distensión vesical con ecografía. Evaluar la repercusión renal mediante creatinina sérica. No se recomienda la realización de APE en la Urgencia, ya que el valor de este suele estar aumentado. Diagnóstico diferencial: importante diferenciar de la anuria. En esta última al colocar la sonda urinaria detectamos ausencia de orina en vejiga.

Tratamiento

El manejo inicial debe estar orientado al vaciamiento vesical, realizado con una sonda uretro-vesical, de tipo Foley de grueso calibre (mínimo 18 French). En el caso de hematuria con coágulos como causa de la retención se debe utilizar una sonda de 3 lúmenes para realizar el lavado vesical y la extracción de los coágulos. Reservar muestra para examen de orina. La evacuación rápida de la orina puede producir hematuria (hemorragia ex vacuo), por lo que se debe drenar volúmenes de 100 a 200 mL y detener el flujo doblando la manguera del sistema colector por unos minutos, para luego reanudarlo. Si no se puede realizar la instalación de la sonda Foley, se debe proceder a realizar una cistostomía por punción. El tratamiento definitivo debe ir orientado a resolver la causa, y por esto el paciente debe ser derivado al urólogo.

Seguimiento

Se recomienda mantener la sonda Foley hasta evaluación por el especialista. Si se atribuye a causa prostática se podría iniciar tratamiento con antagonistas alfa-adrenérgicos (tamsulosina) y realizar prueba de retiro de sonda a los 5-7 días, mientras se espera la evaluación por especialista. Si recae en retención, dejar sonda Foley a permanencia.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/acute-urinary-retention?source=search_result&search=retencion%20urinaria%20aguda&selectedTitle=1~74

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Prostatitis aguda responde a patología infecciosa.

• Suele ser un cuadro séptico, muy doloroso y con síntomas de la esfera irritativa y/o obstructiva

• El masaje prostático está contraindicado en el episodio agudo, sin embargo, puede ayudar para obtener mejor rendimiento diagnóstico debido a los estudios microbiológicos derivados

• El esquema antibiótico debe ser de amplio espectro con una duración mínima de 21 días.

• El absceso prostático constituye una complicación del cuadro.

Caso clínico tipo

Hombre de 47 años consulta por fiebre de inicio brusco, calofríos y disuria. Al tacto rectal se constata próstata muy dolorosa a la palpación. Sin antecedentes de infecciones urinarias a repetición.

Definición

Las prostatitis son un grupo de enfermedades que afectan a la glándula prostática. Tradicionalmente, el término ‘prostatitis’ ha englobado la prostatitis bacteriana aguda y crónica, en la que se acepta un origen infeccioso. Actualmente, el término ‘síndrome de inflamación prostática’, que engloba (también usado como sinónimo) a la prostatitis posee un espectro más allá de lo infeccioso, clasificada muchas veces de origen multifactorial como se explicará más adelante.

Según consenso de expertos del Instituto Nacional de Salud de EE.UU, debemos basarnos en la siguiente clasificación (NIH)..

Clasificación del NIH

Epidemiología-Etiopatogenia-Etiología

– Prevalencia de síntomas asociados a la próstata: 2- 10% de los varones en algún momento de su vida.

– Constituye la infección urinaria parenquimatosa más frecuente del varón entre la segunda y cuarta década de la vida.

– Más frecuente el tipo III (62%), I y II (19%), IV 10%

– Asociada y confundida con Ca de próstata y HPB

Para poder explicar esta apartado,es necesario hacer una diferenciación entre prostatitis aguda y crónica

En el caso de las prostatitis aguda nos encontramos con una infección parenquimatosa de la glándula prostática, infección por patógenos entéricos, siendo el mas frecuente E. Coli. 

Etiológicamente es útil clasificarlos en 3 grupos (al igual que a las Orquiepididimitis agudas).

– Hombres >35 años: Patógenos bacterianos entéricos: E. Coli, Klebsiella spp,, Proteus Mirabilis, Enterococcus Faecalis, Pseudomona Aeruginosa.

– Hombres <35 años: agentes de ITS: Gonococos, Chlamydias, mycoplasma

– Inmunosuprimidos: Sospechar: Cryptococcus Neoformans, Mycobacterium Tuberculosis, Candida, Coccidioides immitis.

En el caso de las prostatitis crónica hay diversas teorías que quieren explicar la etiopatogenia, se mencionan a continuación

– Teoría Obstructiva: clínica originada por disfunción miccional secundaria a

estenosis uretral – disinergia esfinteriana – obstrucción de cuello vesical

– Teoría de reflujo intraductal

– Teoría Infecciosa: la más aceptada, por infección ascendente o retrógrada, o hematógena (TBC, candida, virus, etc)

– Teoría autoinmune: estímulos antigénicos tanto microbianos como presencia de reflujo activan reacción inmune

– Teoría de agresión química

– Teoría de disfunción neuromuscular: teoría relacionada a la esfera psicosomática.

– Teoría de enfermedad pélvica venosa: disfunción de retorno venoso de plexo pelviano causaría los síntoma

Diagnóstico

En general el diagnóstico es clínico, sin embargo existen estudios de laboratorio que apoyan el diagnóstico.Dependiendo de la duración de los síntomas, la prostatitis bacteriana se describe como aguda o crónica; esta última se define por la presencia de síntomas que persisten durante al menos 3 meses. La prostatitis bacteriana crónica es la causa más frecuente de ITU recurrentes en el varón . Dentro de los síntomas y signos tenemos:

Síntomas

• Dolor: distintivo de la patología, dependiendo del paciente puede ser multifocal

– Perineal, en «silla de montar»

– Referido a región sacra, perineal profunda, o rectal profunda.

– Dolor hipogástrico (vesical)

– Escroto y/o testículos.

– Peneano

• Además del dolor, debemos buscar dirigidamente por síndromes de las siguientes 3 esferas:

– Síndrome disúrico: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical

– Uropatía obstructiva: Latencia miccional, Chorro miccional débil, goteo post miccional, tenesmo, globo vesical

– Manifestaciones sexuales (infrecuentes): Pérdida de líbido,disfunción eréctil, eyaculación dolorosa, hemospermia, etc.

• Suele ser un cuadro con CEG y fiebre alta, por lo tanto es imperativo evaluar compromiso séptico.

Examen físico:

• Tacto rectal: Próstata inflamada y dolorosa.

• Reflejo miccional, o emisión de exudado purulento en relación a tacto rectal

• Masaje prostático no recomendado en episodio agudo.

Laboratorio:

• Hemograma y marcadores inflamatorios (leucocitosis y elevación PCR), LDH.

• Orina completa (orina de segundo chorro) Nitritos y Leucocitos (+).

• Cultivos fraccionados: fracción media y final de orina, más orina post masaje.

Histopatología:

• La biopsia prostática no está indicada en el tratamiento habitual de la prostatitis/SDPC. Sin embargo,con frecuencia se diagnostica una prostatitis histológica en biopsias tomadas de sospechas de cáncer de próstata. En caso de que estos pacientes se encuentren asintomáticos, se les clasifica en la nueva categoría de ‘prostatitis asintomática

Imagenología:

• La ecografía transrectal (ETR) puede revelar aumentos de tamaño, la presencia de asimetrías en lóbulos, abscesos intraprostáticos, dilatación de plexos venosos periprostáticos y vesículas seminales, calcificación ente zona transicional y cápsula

• Sin embargo, la ETR no es un parámetro de clasificación importante de la prostatitis , ya que es poco fiable en el diagnóstico de prostatitis

Diagnósticos diferenciales

• Cáncer próstata

• HPB

• Uretritis

• ITU

Tratamiento

Los antibióticos son imprescindibles en la prostatitis bacteriana aguda, se recomiendan en la prostatitis bacteriana crónica y pueden probarse en el SDPC inflamatorio.

La prostatitis bacteriana aguda puede ser una infección grave con fiebre, dolor local intenso y síntomas generales ,.

• Se recomienda comenzar con dosis de Antibiótica EV hasta remisión de síntomas sépticos y/o normalización de parámetros inflamatorios (48-72 hrs normalmente), y luego completar 21- 28 días de tratamiento antibiótico vía oral.

– Es aceptable comenzar tratamiento empírico una vez recolectadas las muestras microbiológicas – Se prefieren Cefalosporinas, Quinolonas, Aminoglucósidos y en casos seleccionados macrólidos.

• Consideraciones especiales:

– Si paciente presenta Prostatitis aguda con retención aguda de orina: Considerar Sonda uretral o derivación a especialista para Cistotomía suprapúbica

– Ante evolución no favorable, pedir Eco TR para descartar absceso prostático, caso en el que se debe

Ajustar antimicrobianos

Considerar Drenaje, punción o RTU.

• Considerar también alivio sintomático y manejo de sepsis

Seguimiento

Debe ser realizado por el médico especialista considerando etiología multifactorial.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-prostatitis?source=search_result&search=prostatitis%20aguda&selectedTitle=1~24

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Trastorno de la erección por exceso de esta

• Síndrome compartimental de los cuerpos cavernosos

• Diagnóstico clínico: Dolor peneano + erección mantenida con examen físico que constata erección con glande blando.

• Lo más común es que sea de causa idiopática, descartar causas asociadas.

• Manejo inicial sintomático y resolución definitiva por especialista.

Caso clínico tipo

Varón de 40 años consulta al servicio de urgencia, por erección mantenida de cinco horas de evolución que se torna molesta para él. Al examen físico se constata la erección, glande blando y signos de consumo reciente de alcohol.

Definición

• Clasificado dentro de los trastornos de la erección. Consiste en erección patológica que no retorna a su estado flácido por un periodo prolongado (>4 horas), sin mediar estímulo físico ni psicológico (se prolonga más allá del acto sexual o no tiene relación con la estimulación sexual).Característicamente el proceso se limita a los cuerpos cavernosos, sin incluir el glande.

• Constituye una urgencia urológica ya que sin un tratamiento adecuado, conduce en un 50 a 80% a impotencia irreversible.

Epidemiología-Etiología-Patogenia

– Junto a la parafimosis, las grandes causas de dolor peneano agudo.

– Incidencia generalmente baja, series muestran incidencia de 0,3- 0,5 casos por 100.000 habitantes año. Sin embargo, se encuentra un peak bimodal de incidencia en niños de 5 y 10 años y adultos entre 20 y 50 años. 

– Incidencia ha ido aumentando debido al uso progresivo de inyecciones intracavernosas para tratamiento de disfunción eréctil

Suele ser de causa idiopática, destaca como causa secundaria de:

Fármacos

– Vasoactivos intracavernosos: Papaverina, Prostaglandina, Fentolamina

– Anticoagulantes

– Antihipertensivos: B-bloqueantes, antagonistas del calcio, hidralazina,

– Agentes hormonales: Testosterona y sus derivados, antagonistas de estrógeno (tamoxifeno).

Hábitos: Alcohol, Marihuana.

Morbilidad:

– Neoplasias hematológicas: Linfoma, Leucemia, mieloma múltiple.

– Alteraciones de Glóbulos rojos: Anemia de células falciformes, Policitemia

– Metabólicos: DM, Gota, síndrome nefrítico, amiloidosis

– Neurológico: Shock medular, raquiestenosis, etc.

El priapismo es un síndrome que produce daño por isquemia de tejidos. La erección dolorosa y la rigidez disminuye el flujo sanguíneo cavernoso, por lo tanto con el pasar de las horas, se genera un fenómeno veno-oclusivo que no permite drenaje venoso, generando un síndrome compartimental, produciendo in situ un ambiente hipoxico y acidotico, por lo que es considerado una Urgencia Urológica.

La exposición prolongada del músculo liso corporal a estas condiciones resulta en un daño irreversible del tejido eréctil con la subsiguiente fibrosis corporal, que puede llevar a disfunción eréctil permanente. Además el fenómeno isquémico prolongado y su subsecuente síndrome compartimental pueden llevar a necrosis peneana.

El priapismo Arterial o no isquémico es la presentación menos frecuente, causado por flujo sanguíneo cavernoso no controlado. La erección generalmente no es dolorosa a diferencia de la forma mas clásica y no tiene máximo grado de rigidez, de modo que no es un síndrome compartimental, por  lo tanto, no representa una urgencia médica. Suele estar en contexto de traumas urológicos o pélvico (Por ejemplo, el trauma en una caida en bicicleta o posterior a procedimientos urológicos).

Diagnóstico

Es de diagnóstico clínico. El diagnóstico del priapismo (síndrome compartimental de los cuerpos cavernosos) se basa generalmente en la historia clínica de dolor peneano y erección mantenida.  

Indagar también en la anamnesis por posibles etiologías que expliquen el cuadro.

– Ocurrencia de episodios anteriores

– Fármacos: Inyecciones intracavernosas de fármacos vasoactivos para disfunción sexual, ACO, Neurolépticos, Antidepresivos

– Hábitos: Consumo de OH (el más importante), drogas.

– Antecedentes mórbidos: Enfermedades Hematológicas (Anemia de células falciformes), neoplasias

Al examen físico se constata erección de los cuerpos cavernosos y no del tejido esponjoso, por lo que el glande se mantiene blando.  

Se recomienda añadir pruebas generales de laboratorio tales como un hemograma, además según sospecha etiológica podría justificarse: frotis, electroforesis de hemoglobina, uroanálisis (para búsqueda de metabolitos de cocaína o drogas psicoactivas), etc. . El antígeno específico prostático se recomienda también con el fin de excluir la posibilidad del cáncer invasivo de próstata que pueda comprometer los cuerpos cavernosos.

Si el médico general se encuentra capacitado podrá evaluar el estado del flujo sanguíneo corporal, mediante la aspiración de la sangre cavernosa (para evaluar el color, consistencia y análisis gasométrico;alta saturación de oxígeno), en caso de no estar capacitado debe derivar de urgencia.

Mediante ultrasonido dúplex Doppler peneano puede evaluarse el flujo sanguíneo y eventualmente repetirse posteriormente al fin del tratamiento para valorar continuamente el flujo arterial cavernoso.

Tratamiento

En caso de diagnosticar un priapismo no isquémico, basta con analgesia indicada, evaluar evolución y eliminar desencadenantes para evitar nuevos episodios

En caso de diagnosticar un priapismo isquémico debe iniciarse de inmediato tratamiento:

Para aminorar la sintomatología del paciente, y aplicar de modo óptimo la terapia se anestesia el pene realizando bloqueo de nervio dorsal o subcutáneo del cuerpo del pene y/o administración de analgesia de modo sistémico.

Luego se procede a administración de agentes farmacológicos intracavernosos con o sin aspiración corporal.

De elección: Fenilefrina 300- 500 mg intracavernosos c/5-10 min, dosis máxima: 1,5 gr

Además, Se sugiere monitorización cardiopulmonar si está disponible y el paciente debe ser evaluado por especialista.

Pronóstico:

El indicador pronóstico más importante de la conservación de la función eréctil es dependiente de la duración del priapismo, es decir, la intervención oportuna y rápida es necesaria.

Los hombres con menos de 24 horas de priapismo tienen un 92% de probabilidad de volver al mismo estado de función eréctil previo al priapismo vs el 22% si el episodio priapístico tenía una duración mayor a 7 días

Seguimiento

Es recomendable facilitar un estricto control ambulatorio, ya que la recurrencia precoz es común. Hospitalizar en caso de recurrencia precoz o necesidad de tratamiento quirúrgico o complicaciones (necrosis). Se debe derivar a especialista siempre.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/priapism?source=search_result&search=priapismo&selectedTitle=1~150

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• El diagnóstico es clínico.

• Requiere resolución de urgencia

• En un segundo tiempo se puede realizar la circuncisión definitiva.

Caso clínico tipo

Varón de 60 años con antecedentes de 3 episodios de retención urinaria, el último de ellos hace una semana, consulta en el servicio de urgencia por cuadro de inicio matinal, consistente en aumento de volumen y coloración violácea del glande, acompañado de intenso dolor e incapacidad de reducir el prepucio.

Definición

Incapacidad de reducir el anillo prepucial fimótico.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Puede producirse a cualquier edad, en un intento de aseo, en usuarios de sonda Foley, posterior a procedimientos urológicos,  postcoito, trauma peneano (Usuarios de pircings) 

Durante la erección se produce congestión y aumento de volumen del glande que impide la reducción del prepucio. Importante que el compromiso al flujo arterial ocurre entre las primeras horas.

Diagnóstico

Es clínico y es considerado una urgencia urológica .La parafimosis se caracteriza por un prepucio retraído e irreductible con el anillo constrictor localizado a la altura del cuello del pene, lo que impide la recolocación del prepucio sobre el glande. Entre sus síntomas principales esta el dolor significativo y al examen fisico se aprecia un glande edematoso con el resto del pene flácido sin mayores alteraciones con el anillo cosntrictor a nivel del suco balanoprepucial. tambien se puede presentar globo vesical dependiendo de la cuantía de la obstrucción. 

Tratamiento

Requiere resolución urgente:

El tratamiento de la parafimosis consiste en compresión manual del tejido edematoso con un intento subsiguiente de retracción del prepucio tensado sobre el glande del pene. Puede usarse hielo previamente a la maniobra, por su propiedad analgésica. La inyección de hialuronidasa por debajo de la banda estrecha puede ser útil para liberarla aunque su uso es de especialista. Si fracasa esta maniobra, se requiere una incisión dorsal del anillo constrictor, con bloqueo anestésico peneano.

• En un segundo tiempo se puede realizar la circuncisión definitiva, por urólogo.

Seguimiento

Posterior a la resolución de urgencia, derivar al urólogo para una eventual resolución definitiva mediante una circuncisión.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/paraphimosis-clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment?source=search_result&search=parafimosis&selectedTitle=1~10

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Es una emergencia urológica.

• Hematuria asociada a coágulos u globo vesical.

• Causas más frecuentes: tumores de la vía urinaria y traumatismos.

• Sondeo es el tratamiento.

Caso clínico tipo

Hombre de 65 años, habitante rural, consulta por baja de peso no cuantificada, dolor lumbar derecho y orina rojo oscuro con coágulos. Las últimas 12 hrs. se presenta con retención de orina con globo vesical palpable al examen físico.

Definición

Es aquella donde la magnitud de sangrado es tal que se forman coágulos en vejiga que pueden producir retención de orina completa (ROC), e incluso una hemovejiga (molde de coágulos). Puede producir anemia aguda con o sin compromiso hemodinámico.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La etiología más común son las neoplasias urológicas (renal, urotelio, vejiga, próstata). Entre otras causas menos frecuentes se encuentran los traumas urológicos, ya sean altos o bajos, las alteraciones de la coagulación (ya sea farmacológicas o patológicas), la tuberculosis renal, fármacos (ciclofosfamida).

Diagnóstico

Es clínico. Independientemente del origen de la hematuria, en aquellos casos en que el sangrado es importante, se pueden formar coágulos en la vejiga que impidan el buen vaciamiento de ésta, llegando a la retención completa de orina. En estos casos el paciente generalmente tiene historia reciente de hematuria macroscópica progresiva con coágulos, puede tener repercusiones sistémicas del sangrado con globo vesical sensible al examen físico.

Tratamiento

Estabilización hemodinámica. Se debe valorar el estado general del paciente con presión arterial, llene capilar, presencia de taquicardia y polipnea. Si hay inestabilidad hemodinámica se debe volemizar al paciente con soluciones cristaloides y/o concentrados de hematíes.

Una vez estabilizado se realiza el sondaje del paciente.

Si persiste inestabilidad se debe plantear medidas como RTU (resección transuretral) hemostática, u otras que son realizadas por urólogo.

El manejo urológico inicial incluye:

1. Instalación de sonda Nelaton ancha (20 o 22F), idealmente de material semirrígido como silicona (evita su colapso durante el lavado vesical).

2. Lavado vesical con jeringa urológica hasta evacuar coágulos y obtener drenaje claro. El lavado debe realizarse con suavidad especialmente si hay globo vesical para evitar estallido.

3. Instalación de sonda Foley de triple vía para irrigación vesical continua con suero fisiológico, lo que evita la nueva formación de coágulos (fibrinólisis, perpetuación del sangrado, obstrucción de la sonda). El suero frío produce un efecto vasoconstrictor que ayuda en la hemostasia.

4. La cistostomía por punción no suele ser efectiva en estos casos porque es muy delgada para el paso de los coágulos, pero en ocasiones en que sea imposible pasar una sonda uretrovesical, se puede colocar 2 cistostomías (una para irrigación y otra de escape), para resolver la urgencia. En aquellos casos en que los coágulos se encuentren organizados estas maniobras pueden no ser suficientes, debiendo el paciente ser sometido a una cistoscopia y lavado vesical, idealmente bajo anestesia general, por especialista (Urologo).

Seguimiento

La determinación de la causa específica de esta situación y el tratamiento de esta es de manejo de especialista, por lo cual se debe derivar para pronta resolución.

Referencias

1) https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults?source=search_result&search=hematuria&selectedTitle=1~150

2) Guia Clinica Auge. Cáncer vesical en personas de 15 años o más. MINSAL 2013

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Dolor a causa de obstrucción vía urinaria.

• Dolor de inicio abrupto que se irradia desde fosa lumbar hasta genitales, pasando por el flanco ipsilateral.

• Es característico: agitación psicomotora. Puede tener puño percusión (+).

Caso clínico tipo

Paciente mujer, 40 años, consulta en SU por dolor cólico de inicio súbito, acompañado de vómitos, que se irradia desde fosa lumbar izquierda hacia zona genital ipsilateral, comprometiendo labios mayores, acompañado de agitación psicomotora. Posee antecedente de episodios similares a éste con anterioridad.

Definición

Dolor intenso, de inicio abrupto, localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales (testículos o labios mayores). Es un síntoma producido por la obstrucción aguda vía urinaria alta, siendo la manifestación más común de urolitiasis.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Se estima que el 10% de la población mundial presenta enfermedad litiásica, siendo más frecuente en los varones, salvo los de estruvita que son más frecuentes en mujeres. El 50% de los enfermos presenta más de un cólico en un plazo de 5 años. La edad de mayor presentación es entre los 30 y 50 años. El 80% son litiasis cálcica (‘oxalato, carbonato y fosfato de calcio) y el 20% restante son no cálcicas (ácido úrico, estruvita, etc.). El cólico se debe al incremento de presión intraluminal y la distensión de las terminaciones nerviosas de la vía urinaria proximal, desencadenada por la obstrucción, y de la cápsula renal. El dolor es habitualmente prolongado debido a la vasodilatación y aumento del flujo renal que se observa por varias horas después de una obstrucción completa del uréter. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea, dependiendo del tamaño y localización inicial. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales puede dar muy pocas molestias. Otras causas de cólico: hematuria, tumores, compresión extrínseca ureteral, infartos renales, etc.

Diagnóstico

Clínico; dolor en flanco y fosa renal tipo cólico con irradiación a zona inguinal, con frecuencia se presentan náuseas y vómitos. Puede haber fiebre si existe infección asociada. Pueden existir síntomas irritativos vesicales y ocasionalmente, hematuria macroscópica. En caso de litiasis obstructiva bilateral puede presentarse con falla renal. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización del cálculo y rapidez de la obstrucción. La litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. Hallazgos en exámenes complementarios: 90% de los casos con microhematuria. El gold-estándar es el Pielo TAC. No todos los tipos de cálculos son radiopacos (por lo que no se ven a una radiografía), pero los más frecuentes sí lo son, los de calcio y estruvita. Los cálculos de indinavir son radiolúcidos incluso al Pielo TAC. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial. Localización de la litiasis según clínica:

• Dolor en flanco: uréter alto, pelvis renal.

• Dolor irradiado a fosa renal y genitales: uréter medio y bajo.

Tratamiento

Dependiendo de intensidad y lugar de atención se utilizarán: AINES ev u orales; recordando que los antiespasmódicos no tienen ninguna utilidad y que el diclofenaco sódico es el mejor AINE, ya que no afecta la VFG y presenta mejor respuesta frente a recurrencias. La Tamsulosina en caso de cálculos de uréter distal permite la dilatación de la musculatura lisa, ayudando así a una expulsión de los cálculos. Además recordar el manejo general con hidratación y reposo relativo durante el episodio.

Indicaciones de hospitalización: embarazo, cólico renal subintrante, monorreno, fiebre o ITU demostrada, IRA, descompensación patología de base, hematuria masiva, antecedente trasplante renal.

Seguimiento

Luego del manejo del episodio agudo es necesario derivar a especialista para definir el manejo definitivo, y necesidad de estudio metabólico para prevenir nuevas formaciones de cálculos

Referencias

1) https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis-in-adults?source=search_result&search=Colico%20renal&selectedTitle=1~58

2) REV. MED. CLIN. CONDES – 2013; 24(5) 798-803. LITIASIS RENAL: ESTUDIO Y MANEJO ENDOCRINOLÓGICO

3) http://publicacionesmedicina.uc.cl/manualUrologia/LitiasisUrinaria.html 

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

• Es el paso de orina desde la vejiga al tracto urinario superior. 

• Es fundamental realizar el diagnóstico en forma precoz.

• El diagnóstico se realiza mediante estudio de imágenes: Uretrocistografía.

• La principal sospecha y más frecuente está dada por la presencia de infecciones urinarias durante la infancia.

• En RVU de grado III o más, es fundamental la profilaxis antibiótica, para evitar el daño renal secundario a infección urinaria.

Caso clínico tipo

Lactante de 2 años de edad con antecedentes familiares de RVU es traído por su madre. Al examen impresiona tóxico, febril, deshidratado, con intolerancia oral por lo que usted sospecha ITU. Al conversar con la madre, esta señala que tuvo un cuadro similar hace un mes y que tiene pendiente un estudio de imágenes.

Definición

Se define como el paso retrógrado de la orina contra la corriente desde la vejiga al uréter.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

El RVU puede ser de origen primario o idiopático (congénito) o de origen secundario asociado a mal funcionamiento vesical a altas presiones.

La prevalencia en la población normal es de 0,5 – 2%. La incidencia es mayor en las mujeres excepto en el grupo de recién nacidos, siendo de mayor prevalencia en la raza blanca respecto a la negra y en niños menores de 2 años, siendo de menor incidencia en niños mayores debido a una autocorrecion del defecto debido al crecimiento. Este fenómeno patológico se previene con una unión ureterovesical normal, predestinada genéticamente, salvo temporalmente durante la prematurez.

Un 0.4% a 1.8% de los niños sin historia de infección urinaria tiene RVU y en el grupo con infección urinaria la incidencia es de un 30% a 50% de RVU.

La fisiopatología del RVU adquirido o secundario, ocurre por un aumento de la presión intravesical, que llega a un punto en que vence la resistencia de la válvula.  Este último puede ocurrir por un problema anatómico obstructivo, como es el caso de las válvulas de uretra posterior o por un problema funcional como en las disfunciones miccionales.

Diagnóstico

• Un estudio diagnóstico básico consta de anamnesis completa (con antecedentes familiares), exploración física, análisis de orina, urocultivos y, si hay que evaluar la función renal, creatinina sérica.

• El diagnóstico por imagen del reflujo vésico- ureteral abarca modalidades radiológicas y ecográficas.

• Entre las técnicas radiológicas figuran la  Uretrocistografía miccional seriada, el método más extendido para evaluar el reflujo (examen que sigue siendo el gold standard y que permite evaluar la vejiga en etapa de llenado y vaciado, descartar la presencia de RVU y graduarlo si este existe), y la cistografía isotópica, examen de gran sensibilidad y menor radiación, la que tiene como desventaja que no permite la visualización de la anatomía urinaria. Actualmente este examen se ha reservado para el control de pacientes con tratamiento médico para RVU.

• Es importante realizar el diagnóstico en forma precoz y así evitar sus consecuencias. La principal sospecha y más frecuente está dada por la presencia de infecciones urinarias durante la infancia. También se debe sospechar frente a antecedentes familiares de RVU o Hidronefrosis prenatal.

• En los casos complejos puede ser necesaria una urografía por resonancia magnética(DMSA) para evaluar las vías urinarias superiores. El ácido dimercaptosuccínico (DMSA) es el mejor producto nuclear para visualizar el tejido cortical, evaluar el parénquima renal y confirmar la presencia de cicatrices renales.

• El sistema de graduación del RVU se basa en el grado de llenado retrógrado y dilatación del uréter, la pelvis renal y los cálices en una Uretrocistografía miccional seriada. Grados de RVU:

  • Grado I: Reflujo alcanza solo el uréter.Grados variables de dilatación ureteral.

  • Grado II: Compromete al uréter y al  sistema colector superior sin dilatarlo.Fondos de saco normales.

  • Grado III: Dilatación leve o moderada del uréter, con o sin torsión; dilatación moderada del sistema colector; fondos de saco normales o mínimamente deformados.

  • Grado IV:Dilatación moderada del uréter con o sin torsión; dilatación moderada del sistema colector; fondos de saco despuntados, aunque las impresiones de las papilas siguen siendo visibles

  • Grado V :Reflujo masivo con gran tortuosidad ureteral o la presencia de reflujo intrarrenal o impresión papilar del reflujo, con reflujo intraparenquimatoso.

Tratamiento

• El diagnóstico precoz y la actitud expectante son los pilares del tratamiento.

• El objetivo último del tratamiento consiste en permitir el crecimiento renal normal y en prevenir una lesión permanente del parénquima renal y sus complicaciones tardías.

• Las opciones terapéuticas comprenden tratamiento conservador, incluida la profilaxis antibiótica, y estrategias intervencionistas (inyección subureteral endoscópica, corrección quirúrgica laparoscópica o abierta del reflujo, aislados o en combinación). La justificación del tratamiento conservador es la observación de que el RVU puede resolverse de manera espontánea con el tiempo, principalmente en pacientes jóvenes con un reflujo de grado bajo (81 % y 48 % en el RVU de grado I‑II y III‑V, respectivamente). El objetivo del tratamiento conservador es la prevención de las ITU febriles.

• La corrección quirúrgica se encuentra justificada en caso de infecciones febriles recurrentes a pesar de la profilaxis antibiótica; infecciones intercurrentes, incumplimiento médico, nuevas cicatrices y presencia de malformaciones asociadas ;por ejemplo, sistemas duplicados, divertículo de Hutch o uréter ectópico.

• En el RVU 2°, el objetivo es el tratamiento de la afección subyacente.

• Cuando el RVU persiste después de un tratamiento satisfactorio del trastorno subyacente, el tratamiento posterior depende de las circunstancias clínicas individuales.

• Profilaxis: Cefadroxilo, en dosis de 10 a 20 mg/kg/día ó la Nitrofurantoína en macrocristales 1 a 2 mg/kg/día sólo a pacientes con RVU grado III o más. Además se deben indicar una serie de medidas generales como: ingerir abundante líquido, micción frecuente, vaciamiento completo de la vejiga, si es necesario incluyendo doble micción, cuidados de higiene y evitar constipación.

• La indicación quirúrgica más frecuente en la actualidad es en los que presentan infecciones urinarias febriles estando con tratamiento médico, por el riesgo de daño renal.

• El tratamiento endoscópico por su mínima invasión, facilidad de uso y buenos resultados ha sido aceptado en la actualidad.

Seguimiento

El seguimiento en pacientes tratados médicamente debe ser sistemático, el protocolo de seguimiento ha de incluir la medición de la presión arterial y un análisis de orina.

El seguimiento tras la corrección quirúrgica del RVU es objeto de polémica (que lo realiza el cirujano). Con un tratamiento cuidadoso, sólo un pequeño porcentaje de niños con reflujo grave presentaron nuevas cicatrices sin diferencias entre los niños tratados médica o quirúrgicamente . Por consiguiente, no se recomienda la realización sistemática de estudios isotópicos.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnosis-and-course-of-primary-vesicoureteral-reflux?source=search_result&search=reflujo%20vesico%20ureteral&selectedTitle=1~121

https://www.uptodate.com/contents/management-of-vesicoureteral-reflux?source=search_result&search=reflujo%20vesico%20ureteral&selectedTitle=2~121

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

• Formaciones quísticas de la cabeza del epidídimo

• Se clasifican en primarios y secundarios

• Frecuentemente asintomáticos

• Cuando son sintomáticos o de gran tamaño tienen indicación quirúrgica

• Quistes del epididimo ocurren con mayor frecuencia en pacientes con madres que durante el embarazo consumieron dietilestilbestrol, o tamoxifeno 

Caso clínico tipo

Paciente joven, que después de haber recibido golpe en los genitales al practicar deporte, se palpa una masa de 1.5 cm sobre su testículo derecho. Al consultar al médico, se realiza ecografía que informa quiste simple de epidídimo. Se indica observación una vez al año.

Definición

Son formaciones quísticas generalmente pequeñas ( 0,3 a 20 mm )congénitas, benignas, frecuentemente asintomáticas, que se ubican preferentemente en la cabeza del epidídimo.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Se presentan en pacientes de mediana edad.Son un motivo de consulta frecuente. Se clasifican en primarios y secundarios. Primarios: Sin antecedente materno de ingestión de tóxicos, son debido a anomalías primarias embrionarias. Secundarios:Son producto del consumo de sustancias tales como dietilestilbestrol o tamoxifeno durante el embarazo. Los cistoadenomas del epidídimo se observan en más de la mitad de los pacientes con enfermedad de Von Hippel-Lindau, en donde se presentan de forma bilateral.  Cuando son mayores a 2 cm se denominan espermatoceles. Mientras más grandes, son más sintomáticos, presentándose con dolor o molestias escrotales. Pueden complicarse con torsión o hemorragia, emulando un cuadro de escroto agudo.

Diagnóstico

Son fácilmente palpables por el paciente quien muchas veces los confunde con un tumor de testículo o con un «tercer testículo».Son de evolución lenta y con ausencia de dolor y/o sin signos inflamatorios. Si son voluminosos pueden ser confundidos con un hidrocele.El cuadro clínico es inespecífico (desde asintomático a un escroto agudo por torsión del quiste). El examen físico mostrará una masa homogénea con transiluminación (+) que no engloba el testículo. La ecografía escrotal  nos muestra una imagen anecoica (líquida), quística, redondeada, bien delimitada, a veces tabicada; sin embargo, esta imagen no es específica, sino que puede ser también observada en casos de hematomas, abscesos e incluso tumores sólidos. El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con hidrocele, varicocele y tumores.

Tratamiento

Se puede proponer sólo una vigilancia sencilla, especialmente si el quiste es pequeño, estable e indoloro. Puede ser propuesto un tratamiento del quiste por punción o inyección de un producto esclerogénico, pero el riesgo de recurrencia es importante y el tratamiento secundario mediante cirugía se vuelve entonces más complicado

Seguimiento

Cuando se decide no intervenir el quiste, se debe realizar un seguimiento para evaluar el tamaño y la presencia de síntomas.Puede ser examen clínico y ecografía una vez al año, o cuando paciente experimente cambios o molestias asociadas.

Bibliofragía:

https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-scrotal-pain-or-swelling-in-children-and-adolescents?source=search_result&search=quiste%20epididimo&selectedTitle=4~8

https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-nonacute-scrotal-pathology-in-adult-men?source=search_result&search=quiste%20epididimo&selectedTitle=1~8

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Las malformaciones nefrourológicas son las más frecuentes en el ser humano.

• Pueden ser asintomáticas, o presentar síntomas debido a sus complicaciones, lo cual puede determinar la necesidad de corrección quirúrgica.

Caso clínico tipo

Caso 1

Paciente de sexo femenino, 22 años, hospitalizada por pielonefritis aguda izquierda, que persiste febril luego de 72 hrs de tratamiento antibiótico. Se solicita un TAC de abdomen y pelvis que muestra una hidronefrosis moderada a izquierda, sin factor obstructivo evidente, y cambios inflamatorios perirrenales. Se deriva a urología por sospecha de estenosis pieloureteral.

Caso 2

Hombre de 30 años consulta en servicio de urgencia por dolor en fosa iliaca derecha de inicio súbito. Al examen físico destaca masa palpable en esa zona. Se solicita TAC de abdomen y pelvis donde se encuentra riñón derecho ectópico pélvico con litiasis en unión ureterovesical derecha e hidroureteronefrosis moderada.

Definición

Las malformaciones congénitas nefrourológicas son las más frecuentes en el ser humano, correspondiendo entre el 20 y 30% de las malformaciones detectadas en el período prenatal. Pueden ocurrir tanto unilateral como bilateralmente y en un mismo individuo no es raro encontrar mas de una. Estas pueden ser asintomáticas o manifestarse en diferentes momentos de la vida ya sea con dolor, infección, litiasis, hematuria o falla renal. Cuando son sintomáticas y/o representan un riesgo para el individuo, se debe realizar la corrección quirúrgica.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Dentro de las malformaciones renales podemos mencionar en primer lugar la agenesia que puede ser bilateral (incompatible con la vida extrauterina, se da en 1 de 4000 nacidos, con predominio en hombres {3:1}) o unilateral (monorreno congénito, de difícil pesquisa por ser compatible con la vida, presente en 1 de cada 1000 nacidos, con predominio en hombre {2:1}). Por otro lado tenemos las anomalías de posición (ectopia renal, de posición baja permanente pélvica o iliaca, manifestándose por masa palpable) y anomalías de forma (riñón en herradura, corresponde a la fusión de los polos inferiores por delante de los grandes vasos, manteniendo cada riñón su sistema colector independiente, presente en 1 de cada 400 individuos). También podemos mencionar la displasia o hipoplasia renal, en la que en una región del riñón persisten estructuras metanéfricas primitivas. El Riñón Poliquístico Infantil (Potter I, autosómica recesiva) y el Riñón Poliquístico del Adulto (Potter III, autosómica dominante), las cuales se dan con múltiples quistes renales bilaterales y quistes en otros órganos (hígado, bazo, páncreas). La forma infantil suele llevar a la insuficiencia renal terminal precozmente.

La forma adulta produce insuficiencia renal crónica alrededor de los 50 años y puede requerir tratamiento por HTA, litiasis o infección. Por último mencionar los Quiste Renales simples (que no causan generalmente problemas ,cursa en mayoría de los pacientes en forma asintomática), y el Riñón en Esponja, en el cual lo central es la ectasia y dilatación de los tubos colectores de las pirámides renales (enfermedad de Cacchi-Ricci).

La estenosis pieloureteral, es una de las malformaciones más frecuentes de la vía urinaria alta, que en muchos casos es asintomática hasta la adultez. Puede ser de causa intrínseca (hipoplasia) o extrínseca (compresión por vasos polares) o funcionales (sin causa anatómica) y se manifiesta con hidronefrosis sin dilatación ureteral. Se puede complicar con infecciones y deterioro de la función renal. Dentro de las malformaciones ureterales, podemos mencionar las duplicidades ureterales (incompleta o en Y (0,4% de las autopsias) o completas (desembocaduras independientes, 0,2% de las autopsias), uréter ectópico (que puede desembocar en estructuras como uretra posterior, conducto eyaculador y vesícula seminal y deferente en el hombre y en uretra, vagina, cuello uterino y útero en la mujer), ureterocele (dilatación quística del segmento de uréter terminal que queda obstruida por un defecto en la reabsorción de membranas) y el megauréter (dilatación parcial o total del uréter debida a mal funcionamiento de su segmento terminal). Dentro de las malformaciones vesicales y uretrales están la duplicidad vesical (con un uréter en cada vejiga, 1 de cada 40000 nacimientos, con predominio femenino, puede estar asociado a otras malformaciones genitourinarias), la epispadia (falta el techo de la uretra en la uretra masculina), la hipospadia (más frecuente, uretra desemboca en la cara ventral, a nivel escrotal, perineal, penoescrotal, mesopeneano, siendo las más frecuentes las subcoronales y del glande, en todas el meato uretral está insinuado, estenótico), válvulas uretrales(repliegues semilunares o diafragmáticos que obstruyen el paso de la orina generando hiperpresión sobre vejiga, uréter y riñón). En la uretra femenina podemos encontrar divertículos, quistes parauretrales, etc.

De las malformaciones peneanas, la más frecuente es la fimosis (1% en la pubertad), definida como la dificultad o imposibilidad de retraer el prepucio por detrás del glande. También existen curvaturas patológicas que se manifiestan en la erección, y el micropene (pene de morfología normal, que por falta de estímulo hormonal se detiene en su desarrollo).

En testículo y escroto puede existir anorquia (ausencia bilateral de testículo), criptorquidia (falta de descenso testicular desde cavidad intraabdominal), escroto bífido asociado a hipospadias, hipoplasia escrotal (escroto liso y sin pliegues asociado a criptorquidia bilateral y anorquia), y con respecto al epidídimo y el deferente, puede haber anomalías en el desarrollo desde su hipoplasia hasta la agenesia, que darán infertilidad.

Diagnóstico

En general, las malformaciones intraabdominales (uréteres, riñón) son diagnósticos incidentales o se sospechan en presencia de complicaciones como infección, dolor, hematuria,o en casos que por causa de su gravedad comprometan la vida etc, casos en los que es necesario el estudio radiológico, que con los medios actuales de diagnóstico , se puede lograr un diagnóstico preciso imagenológico y funcional. Por otro lado, para las malformaciones del aparato genital externo, basta con el examen físico al momento de nacer o control de niño sano.

Tratamiento

Muchas de ellas no tienen tratamiento, desde las totalmente incompatible con la vida ,como agenesia bilateral, hasta algunas que se manifiestan en distintas etapas de la vida, como Riñón poliquístico infantil y adulto, en los cuales el tratamiento está enfocado a evitar sus complicaciones (Ver capítulo de Lesiones quísticas renales). En caso de presencia de complicaciones o que las malformaciones traigan consecuencias a futuro (como infertilidad o falla renal), es imperativa la corrección quirúrgica, en este grupo encontramos ,criptorquidia y válvulas uretrales entre otras.

Seguimiento

Por especialista, en busca de complicaciones y/o riesgos potenciales.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-congenital-anomalies-of-the-kidney-and-urinary-tract-cakut?source=search_result&search=malformaciones%20cong%C3%A9nitas%20nefrourol%C3%B3gicas&selectedTitle=2~150

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

• Los quistes renales son lesiones en su mayoría benignas, y presentes en gran parte de la población.

• Son en general asintomáticos.

• En la clasificación Bosniak II requiere seguimiento por posibilidad de esconder neoplasia maligna.

• Bosniak III y IV son malignas en alto % (50 y 80% respectivamente)

• El diagnóstico se hace con ecografía y los sospechosos deben ser evaluados con TAC.

• El tratamiento en quistes simples es seguimiento.

• Tratamiento quirúrgico reservado para quistes sintomáticos, sospecha de malignidad, Bosniak III y IV.

Caso clínico tipo

Paciente de 56 años, sexo masculino, consulta por hallazgo de 2 quistes renales de 18×10 mm y 12×8 mm en ecografía abdominal por dolor abdominal en estudio. Paciente no refiere molestias asociadas y relata que el dolor abdominal es vago, recurrente cada 3-4 meses, no muy intenso y cede después de unos días de alimentación liviana.

Definición

Los quistes renales son cavidades formadas por una pared de células epiteliales de los túbulos renales y rellenas de líquido como consecuencia del filtrado glomerular o por la secreción de las células tubulares. Se presentan de forma asintomática en la mayoría de los pacientes.Son lesiones renales frecuentes, en su mayoría benignas.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Los quistes renales tienen variadas presentaciones, pudiendo encontrarse como lesiones aisladas o integrando diversos síndromes, como el riñón poliquístico infantil y del adulto (Potter I y III respectivamente). La clasificación de Bosniak menciona 5 tipos de lesión quística, cada una con características distintas.:

• Las lesiones Bosniak I son los quistes renales simples. Corresponden a la lesión renal más común (70% de las masas renales asintomáticas). Pueden ser solitarios o múltiples, y se encuentran en el 50% de las personas mayores de 50 años.

• Las lesiones Bosniak II, son lesiones quísticas redondeadas, tabicadas y/o con calcificaciones finas, de carácter benigno, aunque 10 a 15% pueden esconder un tumor oculto tras ellas.

• Las lesiones Bosniak IIF: Quistes complejos que no pueden incluirse en las categorías II ni III. Contienen mayor número de septos finos, pudiendo presentar zonas engrosadas en la pared o en los septos aunque de bordes lisos.Pueden tener calcificaciones groseras así como leve captación de contraste, por lo que requieren seguimiento .

• Las lesiones Bosniak III son lesiones quísticas de bordes irregulares, con tabiques y calcificaciones irregulares, de pared engrosada, densidad heterogénea y multilobulares. 50% de estas lesiones son malignas.

• Finalmente, las lesiones Bosniak IV, son lesiones extensas sólido quísticas, malignas en un 80% de los casos.

Las causas más frecuentes de quistes renales evidenciados por radiología en adultos son los quistes simples,la poliquistosis autosómica dominante y en pacientes con IRC avanzada, la enfermedad quística adquirida, la meduloespongiosis renal (quistes de <1 cm.) , la poliquistosis autosómica recesiva y enfermedad quística medular. Causas inhabituales son Síndrome de von Hippel-Lindau,La esclerosis tuberosa y el angiomiolipoma. Raramente las enfermedades quísticas de la infancia se presentan en los adultos. Entidades clínicas particulares

• Enfermedad renal poliquística dominante : Se caracteriza por la presencia de quistes renales , variables en tamaño, que se desarrollan a lo largo de la vida , con velocidad impredecible. es una enfermedad hereditaria , autosómica dominante, con una incidencia de 1/1000. Es responsable del 10% de los dializados

• Enfermedad renal poliquística recesiva: Se caracteriza por una dilatación quística de los túbulos colectores asociada a disgenesia biliar y fibrosis periportal. la incidencia es 1/ 6.000 a 55.000. La forma prenatal, causa riñones grandes, mínima fibrosis hepática y muerte precoz. La forma neonatal se presenta con uremia, HTA, y escasa afectación del hígado. La forma infantil se presenta a partir de los 3 meses  y cursa con manifestaciones hepáticas y renales. La forma juvenil se presenta en la adolescencia y en ella predominan las complicaciones de la fibrosis hepática y la Hipertensión portal.

• Nefronoptisis:Se hereda de forma autosómica recesiva, clínicamente se caracteriza por poliuria, polidipsia , retraso de crecimiento, anemia, IRC, astenia, asocia retinitis pigmentaria. Los quistes son de localización cortico medular.

• Enfermedad quística en la insuficiencia renal: El desarrollo de quistes renales bilaterales se observa en la mitad de los pacientes con IRC, al cabo de 3 años de diálisis. Suelen ser asintomáticos y el diagnóstico precisa al menos de 4 quistes y que sean bilaterales. Pueden en ocasiones producir dolor, hematuria, y fiebre y un 1% pueden presentar degeneración maligna.

• Quiste renal simple: Son adquiridos, solitarios o múltiples, suelen ser intrascendentes. Su frecuencia aumenta con la edad, son los quistes más comunes, pueden medir desde pocos milímetros hasta varios centímetros. El diagnóstico suele ser un hallazgo.

Diagnóstico

La anamnesis contribuye a definir ante qué patología quística nos encontramos. La edad y sexo del paciente, la presencia o ausencia de antecedentes familiares de enfermedad renal, la existencia de clínica nefrourológica, asociada o no a manifestaciones extra renales; piel, ojos, corazón, pulmón, hígado, músculo esqueléticas, SNC. Además, se debe interrogar al paciente sobre familiares afectos de IRC, que se encuentren en diálisis y construir un árbol genealógico para ver familiares sanos y afectos y facilitar  si existe un patrón de  herencia es dominante o recesivo. Ver si existe historia en el paciente de infecciones urinarias de repetición, de cólicos renoureterales previos, nicturia,poliuria,polidipsia, anemia crónica, hematuria o HTA sostenida sin otra causa aparente. La exploración física debe ser exhaustiva , buscando masas en los flancos y con la presión arterial. Las manifestaciones extra renales pueden dar la clave de diagnóstico. En la poliquistosis autosómica dominante siempre hay quistes en hígado, bazo,páncreas , en la  poliquistosis autosómica recesiva siempre se asocia a hipertensión portal , fibrosis y quistes del hígado.En la nefronoptisis hay defectos retinianos y fibrosis hepática. En exámenes, solicitar hemograma, electrolitos,productos nitrogenados, perfil hepático, perfil lipídico, orina completa.El quiste renal simple puede evidenciarse mediante la ecografía abdominal, suele ser un hallazgo, en la cual destaca una lesión tumoral regular, anecogénica y con refuerzo posterior. Excepcionalmente se puede sospechar mediante la anamnesis, presentando síntomas como dolor abdominal, hematuria, y masa palpable al examen físico, sólo en caso de que fueran muy grandes.En el caso de quistes sospechosos evidenciados en la ecografía, se requiere un estudio con TAC abdominal contrastado para precisar características y evaluar conducta. El 50% de los adultos mayores de 50 años posee quistes en el riñón, no suelen buscarse dirigidamente (salvo en casos que los quistes sean parte de algún síndrome mayor, asociados a la presencia de quistes en otros órganos como hígado, bazo, páncreas, o en caso de que presenten algún grado de sintomatología), suelen ser hallazgos radiológicos que no tendrán injerencia en la vida del paciente. ‘

Tratamiento

Los quistes renales simples (Bosniak I) asintomáticos no requieren tratamiento. Podrían requerir tratamiento quirúrgico en caso de ser de gran tamaño o sintomáticos (ya sea mediante quistectomía o destechamiento del quiste). En el caso de lesiones Bosniak II, se recomienda seguimiento más estricto por la posibilidad de que este quiste puede estar escondiendo una neoplasia maligna. Para las lesiones Bosniak III y IV, se indica tratamiento quirúrgico por su alta tasa de malignidad (50 y 80% respectivamente). Para la Enfermedad renal poliquística autosómica dominante no existe tratamiento eficaz, se le debe proporcionar una terapia de soporte, buscando disminuir los síntomas y complicaciones, que retrase la entrada en diálisis. El principal es el control de la presión arterial, que retrasa el desarrollo de insuficiencia renal y protege frente a la enfermedad cardiovascular, se pueden usar ARA II o IECAs, ninguno a demostrado ser más eficaz que el otro. Se debe hacer profilaxis frente a las infecciones urinarias recurrentes, con tratamientos prolongados de antibióticos, evitando seleccionar patógenos  resistentes. Para la Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva el tratamiento consiste en control estricto de la presión arterial y las complicaciones de la IRC, esto es realizado por nefropediatra

Seguimiento

En el caso de los quistes simples complicados, el seguimiento ecográfico por médico general sería de elección, mientras que quistes más complejos, en los cuales se sospeche algún grado de malignidad, o presenten diversos grados de sintomatología, deberán ser evaluados y seguidos por especialista para eventual tratamiento quirúrgico.

Referencias

1) https://www.uptodate.com/contents/simple-and-complex-renal-cysts-in-adults?source=search_result&search=quistes%20renales&selectedTitle=1~150

2) https://www.uptodate.com/contents/acquired-cystic-disease-of-the-kidney-in-adults?source=search_result&search=quistes%20renales&selectedTitle=3~150