Priapismo

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Trastorno de la erección por exceso de esta

• Síndrome compartimental de los cuerpos cavernosos

• Diagnóstico clínico: Dolor peneano + erección mantenida con examen físico que constata erección con glande blando.

• Lo más común es que sea de causa idiopática, descartar causas asociadas.

• Manejo inicial sintomático y resolución definitiva por especialista.

Caso clínico tipo

Varón de 40 años consulta al servicio de urgencia, por erección mantenida de cinco horas de evolución que se torna molesta para él. Al examen físico se constata la erección, glande blando y signos de consumo reciente de alcohol.

Definición

• Clasificado dentro de los trastornos de la erección. Consiste en erección patológica que no retorna a su estado flácido por un periodo prolongado (>4 horas), sin mediar estímulo físico ni psicológico (se prolonga más allá del acto sexual o no tiene relación con la estimulación sexual).Característicamente el proceso se limita a los cuerpos cavernosos, sin incluir el glande.

• Constituye una urgencia urológica ya que sin un tratamiento adecuado, conduce en un 50 a 80% a impotencia irreversible.

Epidemiología-Etiología-Patogenia

– Junto a la parafimosis, las grandes causas de dolor peneano agudo.

– Incidencia generalmente baja, series muestran incidencia de 0,3- 0,5 casos por 100.000 habitantes año. Sin embargo, se encuentra un peak bimodal de incidencia en niños de 5 y 10 años y adultos entre 20 y 50 años. 

– Incidencia ha ido aumentando debido al uso progresivo de inyecciones intracavernosas para tratamiento de disfunción eréctil

Suele ser de causa idiopática, destaca como causa secundaria de:

Fármacos

– Vasoactivos intracavernosos: Papaverina, Prostaglandina, Fentolamina

– Anticoagulantes

– Antihipertensivos: B-bloqueantes, antagonistas del calcio, hidralazina,

– Agentes hormonales: Testosterona y sus derivados, antagonistas de estrógeno (tamoxifeno).

Hábitos: Alcohol, Marihuana.

Morbilidad:

– Neoplasias hematológicas: Linfoma, Leucemia, mieloma múltiple.

– Alteraciones de Glóbulos rojos: Anemia de células falciformes, Policitemia

– Metabólicos: DM, Gota, síndrome nefrítico, amiloidosis

– Neurológico: Shock medular, raquiestenosis, etc.

El priapismo es un síndrome que produce daño por isquemia de tejidos. La erección dolorosa y la rigidez disminuye el flujo sanguíneo cavernoso, por lo tanto con el pasar de las horas, se genera un fenómeno veno-oclusivo que no permite drenaje venoso, generando un síndrome compartimental, produciendo in situ un ambiente hipoxico y acidotico, por lo que es considerado una Urgencia Urológica.

La exposición prolongada del músculo liso corporal a estas condiciones resulta en un daño irreversible del tejido eréctil con la subsiguiente fibrosis corporal, que puede llevar a disfunción eréctil permanente. Además el fenómeno isquémico prolongado y su subsecuente síndrome compartimental pueden llevar a necrosis peneana.

El priapismo Arterial o no isquémico es la presentación menos frecuente, causado por flujo sanguíneo cavernoso no controlado. La erección generalmente no es dolorosa a diferencia de la forma mas clásica y no tiene máximo grado de rigidez, de modo que no es un síndrome compartimental, por  lo tanto, no representa una urgencia médica. Suele estar en contexto de traumas urológicos o pélvico (Por ejemplo, el trauma en una caida en bicicleta o posterior a procedimientos urológicos).

Diagnóstico

Es de diagnóstico clínico. El diagnóstico del priapismo (síndrome compartimental de los cuerpos cavernosos) se basa generalmente en la historia clínica de dolor peneano y erección mantenida.  

Indagar también en la anamnesis por posibles etiologías que expliquen el cuadro.

– Ocurrencia de episodios anteriores

– Fármacos: Inyecciones intracavernosas de fármacos vasoactivos para disfunción sexual, ACO, Neurolépticos, Antidepresivos

– Hábitos: Consumo de OH (el más importante), drogas.

– Antecedentes mórbidos: Enfermedades Hematológicas (Anemia de células falciformes), neoplasias

Al examen físico se constata erección de los cuerpos cavernosos y no del tejido esponjoso, por lo que el glande se mantiene blando.  

Se recomienda añadir pruebas generales de laboratorio tales como un hemograma, además según sospecha etiológica podría justificarse: frotis, electroforesis de hemoglobina, uroanálisis (para búsqueda de metabolitos de cocaína o drogas psicoactivas), etc. . El antígeno específico prostático se recomienda también con el fin de excluir la posibilidad del cáncer invasivo de próstata que pueda comprometer los cuerpos cavernosos.

Si el médico general se encuentra capacitado podrá evaluar el estado del flujo sanguíneo corporal, mediante la aspiración de la sangre cavernosa (para evaluar el color, consistencia y análisis gasométrico;alta saturación de oxígeno), en caso de no estar capacitado debe derivar de urgencia.

Mediante ultrasonido dúplex Doppler peneano puede evaluarse el flujo sanguíneo y eventualmente repetirse posteriormente al fin del tratamiento para valorar continuamente el flujo arterial cavernoso.

Tratamiento

En caso de diagnosticar un priapismo no isquémico, basta con analgesia indicada, evaluar evolución y eliminar desencadenantes para evitar nuevos episodios

En caso de diagnosticar un priapismo isquémico debe iniciarse de inmediato tratamiento:

Para aminorar la sintomatología del paciente, y aplicar de modo óptimo la terapia se anestesia el pene realizando bloqueo de nervio dorsal o subcutáneo del cuerpo del pene y/o administración de analgesia de modo sistémico.

Luego se procede a administración de agentes farmacológicos intracavernosos con o sin aspiración corporal.

De elección: Fenilefrina 300- 500 mg intracavernosos c/5-10 min, dosis máxima: 1,5 gr

Además, Se sugiere monitorización cardiopulmonar si está disponible y el paciente debe ser evaluado por especialista.

Pronóstico:

El indicador pronóstico más importante de la conservación de la función eréctil es dependiente de la duración del priapismo, es decir, la intervención oportuna y rápida es necesaria.

Los hombres con menos de 24 horas de priapismo tienen un 92% de probabilidad de volver al mismo estado de función eréctil previo al priapismo vs el 22% si el episodio priapístico tenía una duración mayor a 7 días

Seguimiento

Es recomendable facilitar un estricto control ambulatorio, ya que la recurrencia precoz es común. Hospitalizar en caso de recurrencia precoz o necesidad de tratamiento quirúrgico o complicaciones (necrosis). Se debe derivar a especialista siempre.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/priapism?source=search_result&search=priapismo&selectedTitle=1~150