Enfermedad pulmonar obstructiva cronica de tratamiento ambulatorio

Garantías

– Garantía de acceso:

Todo beneficiario con síntomas obstructivos:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo, incluyendo exacerbaciones. 

– Garantía de oportunidad: 

• Confirmación diagnóstica: dentro de 30 días desde la sospecha.

– Tratamiento: 

• Inicio desde la confirmación diagnóstica, según indicación.
• En pacientes con sospecha de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de alto riesgo tendrán acceso a atención con especialista dentro de 45 días desde la derivación, según indicación médica.

Objetivo guía

GENERAL:

La presente guía ha sido establecida como una referencia para la atención de paientes adultos con EPOC bajo el régimen de garantías explícitas de salud. Bajo esta consideración, la guía tiene por objetivo orientar a los equipos de salud en el manejo de la EPOC de acuerdo con las mejores evidencias disponibles en el medio científico en la actualidad y a las posibilidades de implementeación a lo largo del país.

ESPECÍFICOS:

• Conocer el impacto e importancia de la EPOC.
• Eestablecer un adecuado diagnóstico de EPOC.
• Categorizar los niveles de gravedad de la enfermedad.
• Reconocer los fármacos utilizados en el tratamiento de la EPOC.
• Establecer un plan de tratamiento progresivo controlado.
• Identificar las exacerbaciones de la EPOC.
• Establecer una terapia protocolizada de las exacerbaciones.
• Valorar la importancia del desincentivo al consumo de tabaco.
• Conocer las funciones de los niveles de salud en el manejo de la EPOC.
• Identifica los casos de EPOC que por su riesgo vital requieren manejo con especialista.
• Desarrollar programas de rehabilitación física.
• Conocer las indicaiones para el uso de oxígeno ambulatorio en EPOC.
• Estimular la nutrición y la actividad física regular.

RECOMENDACIONES

Prevención

• Suspensión tabaquismo, tanto fumador activo como pasivo (se debe realizar breve consejería en cada visita al centro de salud).
• Cese exposición a contaminación intradomiciliaria (humo de tabaco, leña y otras fuentes irritantes).

Definición

Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por el desarrollo progresivo de la limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. Suele ser progresiva. Está asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhhalación de partículas o gases nocivos, principalmente causada por el consumo de cigarrillos.

Sospecha y confirmación diagnóstica

– Clínica:

• Tos o disnea de curso prolongado.

– Exámenes complemetarios:

• Espirometría: muestra un patrón obstructivo, confirmando el diagnóstico con este hallazgo. Puede ser realizada por cualquier profesional del equipo de salud, siempre que haya adquirido un entrenamiento apropiado.
• Rx Tórax: indispensable, si bien no existe una alteración radiológica característica de EPOC, tanto para descartar otras patologías confundentes como para visualizar el impacto cardiaco.

Tratamiento crónico

• Terapia debe incrementarse de acuerdo a la severidad de la enfermedad.
• SIEMPRE debe enfatizarse la suspensión del hábito tabáquico, ya que es la medida de mayor eficacia y la única que ha demostrado cambiar la historia natural de la enfermedad.
• Anualmente los pacientes deben recibir la vacuna antiinfluenza debido al gran riesgo de hospitalización y complicaciones durante los períodos invernales en pacientes portadores de esta enfermedad.
• Estudios de riesgo/beneficio recientes han demostrado el impacto de la vacunación antineumocócica en sujetos inmunocompetentes mayores de 65 años y en aquellos portadores de afecciones crónicas, principalmente si han requerido de hospitalizaciones por esas causas.

Fármacos:

Destinados a disminuir síntomas y/o complicaciones propias de la enfermedad, ya que ningún medicamento existente en la actualidad ha demostrado tener la capacidad de evitar la disminución de la función pulmonar.

Terapia inicial

• BD de acción corta.
• Oxigenoterapia: La oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al día) está indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Esta indicación debe efectuarse como mínimo durante un mes en pacientes estables y que cumplan los siguientes criterios: 
  1. Insuficiencia respiratoria crónica estable demostrada por medio de gasometría arterial, caracterizada por PaO2 de 55 mm Hg como mínimo, o de hasta 60 mm Hg si existe evidencia de cor pulmonale o eritrocitosis sobre 55%. 
  2. Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este gas. La oximetría de pulso puede usarse para determinar la dosis de O2 requerido (idealmente sat 90%). En el caso de pacientes en quienes se sospeche tendencia a la retención de CO2 debe realizarse una nueva gasometría arterial a modo de control. Esta indicación es obviamente de responsabilidad de especialistas.

Exacerbación EPOC

Definido como un evento dentro de la evolución de la EPOC, caracterizada por aumento de la disnea, tos y/o expectoración y que son de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento. Factores desencadenantes frecuentes son las infecciones (virales o bacterianas), contaminación ambiental y baja adherencia al tratamiento.

– Tratamiento ambulatorio de pacientes con exacerbación EPOC.

• Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital).
• Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc).
• Administrar Oxígeno a flujos bajos.
• Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales).
• Corticoides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar la vía oral), ya que poseen eficacia similar (Evidencia B) y deben ser usados por 7 días.
• Antibióticos: Amoxicilina (alternativa macrólidos).
• OBSERVACIÓN DEBE MATENERSE AL MENOR 2 HORAS HASTA DEMOSTRAR RESPUESTA TERAPÉUTICA O INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN. 
• Al alta: 
  – Entregar indicaciones terapéuticas por escrito, incluyendo esteroides orales. 
  – Revisar y educar en la técnica inhalatoria. 
  – Referir a control médico identificando el lugar de destino. 
  – Asegurar la disponibilidad de los medicamentos. 

Indicaciones hospitalización paciente con exacerbación EPOC:

• Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
• Respuesta inadecuada a los síntomas con el manejo ambulatorio según norma.
• Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.
• Hipoxemia progresiva.
• Hipercapnia progresiva.
• Deterioro del estado mental de ingreso.
• Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo (apoyo social deficiente).

Rehabilitación pulmonar:

• Se recomienda en caso de pacientes sintomáticos y con limitaciones en las actividades de la vida diaria (discapacitados), independientemente del compromiso funcional.