Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
Prostatitis aguda responde a patología infecciosa.
Suele ser un cuadro séptico, muy doloroso y con síntomas de la esfera irritativa y/o obstructiva
El masaje prostático está contraindicado en el episodio agudo, sin embargo, puede ayudar para obtener mejor rendimiento diagnóstico debido a los estudios microbiológicos derivados
El esquema antibiótico debe ser de amplio espectro con una duración mínima de 21 días.
El absceso prostático constituye una complicación del cuadro.
Caso clínico tipo
Hombre de 47 años consulta por fiebre de inicio brusco, calofríos y disuria. Al tacto rectal se constata próstata muy dolorosa a la palpación. Sin antecedentes de infecciones urinarias a repetición.
Definición
Las prostatitis son un grupo de enfermedades que afectan a la glándula prostática. Tradicionalmente, el término ‘prostatitis’ ha englobado la prostatitis bacteriana aguda y crónica, en la que se acepta un origen infeccioso. Actualmente, el término ‘síndrome de inflamación prostática’, que engloba (también usado como sinónimo) a la prostatitis posee un espectro más allá de lo infeccioso, clasificada muchas veces de origen multifactorial como se explicará más adelante.
Según consenso de expertos del Instituto Nacional de Salud de EE.UU, debemos basarnos en la siguiente clasificación (NIH)..
Clasificación del NIH
Tipo | Nombre y descripción |
I | Prostatitis bacteriana aguda – Infección aguda de la glándula prostática |
II | Prostatitis bacteriana crónica – ITU recurrente, infección crónica prostática (>3 meses) |
III | Prostatitis abacteriana crónica / síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) – Dolor perineal o pelviano (>3 meses) con síntomas miccionales o sexuales sin infección demostrada.
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IV | Prostatitis inflamatoria asintomática – Evidencia de Inflamación en biopsia, semen, o secreción prostática en ausencia de síntomas. |
Epidemiología-Etiopatogenia-Etiología
– Prevalencia de síntomas asociados a la próstata: 2- 10% de los varones en algún momento de su vida.
– Constituye la infección urinaria parenquimatosa más frecuente del varón entre la segunda y cuarta década de la vida.
– Más frecuente el tipo III (62%), I y II (19%), IV 10%
– Asociada y confundida con Ca de próstata y HPB
Para poder explicar esta apartado,es necesario hacer una diferenciación entre prostatitis aguda y crónica
En el caso de las prostatitis aguda nos encontramos con una infección parenquimatosa de la glándula prostática, infección por patógenos entéricos, siendo el mas frecuente E. Coli.
Etiológicamente es útil clasificarlos en 3 grupos (al igual que a las Orquiepididimitis agudas).
– Hombres >35 años: Patógenos bacterianos entéricos: E. Coli, Klebsiella spp,, Proteus Mirabilis, Enterococcus Faecalis, Pseudomona Aeruginosa.
– Hombres <35 años: agentes de ITS: Gonococos, Chlamydias, mycoplasma
– Inmunosuprimidos: Sospechar: Cryptococcus Neoformans, Mycobacterium Tuberculosis, Candida, Coccidioides immitis.
En el caso de las prostatitis crónica hay diversas teorías que quieren explicar la etiopatogenia, se mencionan a continuación
– Teoría Obstructiva: clínica originada por disfunción miccional secundaria a
estenosis uretral – disinergia esfinteriana – obstrucción de cuello vesical
– Teoría de reflujo intraductal
– Teoría Infecciosa: la más aceptada, por infección ascendente o retrógrada, o hematógena (TBC, candida, virus, etc)
– Teoría autoinmune: estímulos antigénicos tanto microbianos como presencia de reflujo activan reacción inmune
– Teoría de agresión química
– Teoría de disfunción neuromuscular: teoría relacionada a la esfera psicosomática.
– Teoría de enfermedad pélvica venosa: disfunción de retorno venoso de plexo pelviano causaría los síntoma
Diagnóstico
En general el diagnóstico es clínico, sin embargo existen estudios de laboratorio que apoyan el diagnóstico.Dependiendo de la duración de los síntomas, la prostatitis bacteriana se describe como aguda o crónica; esta última se define por la presencia de síntomas que persisten durante al menos 3 meses. La prostatitis bacteriana crónica es la causa más frecuente de ITU recurrentes en el varón . Dentro de los síntomas y signos tenemos:
Síntomas
Dolor: distintivo de la patología, dependiendo del paciente puede ser multifocal
– Perineal, en «silla de montar»
– Referido a región sacra, perineal profunda, o rectal profunda.
– Dolor hipogástrico (vesical)
– Escroto y/o testículos.
– Peneano
Además del dolor, debemos buscar dirigidamente por síndromes de las siguientes 3 esferas:
– Síndrome disúrico: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical
– Uropatía obstructiva: Latencia miccional, Chorro miccional débil, goteo post miccional, tenesmo, globo vesical
– Manifestaciones sexuales (infrecuentes): Pérdida de líbido,disfunción eréctil, eyaculación dolorosa, hemospermia, etc.
Suele ser un cuadro con CEG y fiebre alta, por lo tanto es imperativo evaluar compromiso séptico.
Examen físico:
Tacto rectal: Próstata inflamada y dolorosa.
Reflejo miccional, o emisión de exudado purulento en relación a tacto rectal
Masaje prostático no recomendado en episodio agudo.
Laboratorio:
Hemograma y marcadores inflamatorios (leucocitosis y elevación PCR), LDH.
Orina completa (orina de segundo chorro) Nitritos y Leucocitos (+).
Cultivos fraccionados: fracción media y final de orina, más orina post masaje.
Histopatología:
La biopsia prostática no está indicada en el tratamiento habitual de la prostatitis/SDPC. Sin embargo,con frecuencia se diagnostica una prostatitis histológica en biopsias tomadas de sospechas de cáncer de próstata. En caso de que estos pacientes se encuentren asintomáticos, se les clasifica en la nueva categoría de ‘prostatitis asintomática
Imagenología:
La ecografía transrectal (ETR) puede revelar aumentos de tamaño, la presencia de asimetrías en lóbulos, abscesos intraprostáticos, dilatación de plexos venosos periprostáticos y vesículas seminales, calcificación ente zona transicional y cápsula
Sin embargo, la ETR no es un parámetro de clasificación importante de la prostatitis , ya que es poco fiable en el diagnóstico de prostatitis
Diagnósticos diferenciales
Cáncer próstata
HPB
Uretritis
ITU
Tratamiento
Los antibióticos son imprescindibles en la prostatitis bacteriana aguda, se recomiendan en la prostatitis bacteriana crónica y pueden probarse en el SDPC inflamatorio.
La prostatitis bacteriana aguda puede ser una infección grave con fiebre, dolor local intenso y síntomas generales ,.
Se recomienda comenzar con dosis de Antibiótica EV hasta remisión de síntomas sépticos y/o normalización de parámetros inflamatorios (48-72 hrs normalmente), y luego completar 21- 28 días de tratamiento antibiótico vía oral.
– Es aceptable comenzar tratamiento empírico una vez recolectadas las muestras microbiológicas – Se prefieren Cefalosporinas, Quinolonas, Aminoglucósidos y en casos seleccionados macrólidos.
Antibiótico | Dosis | Observación |
Ceftriaxona | 2 gr/día | 1era elección en tto EV |
Levofloxacino | 750 mg/ día | Se utiliza su presentación oral para continuar tratamiento ATB, ajuste según función renal |
Gentamicina | 160 mg/día | Ototoxicidad y nefrotoxicidad |
Azitromicina | 1 gr/día | En caso de pacientes jóvenes con sospecha de ITS |
Clindamicina | 600- 900 mg-c/8 hrs | Sospecha de absceso prostático (Eco TR, evolución tórpida, etc). |
Consideraciones especiales:
– Si paciente presenta Prostatitis aguda con retención aguda de orina: Considerar Sonda uretral o derivación a especialista para Cistotomía suprapúbica
– Ante evolución no favorable, pedir Eco TR para descartar absceso prostático, caso en el que se debe
Ajustar antimicrobianos
Considerar Drenaje, punción o RTU.
Considerar también alivio sintomático y manejo de sepsis
Seguimiento
Debe ser realizado por el médico especialista considerando etiología multifactorial.
Bibliografía:
