Urología

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• El cólico renal es la manifestación más común.

• El examen de elección es el pieloTAC.

• En litiasis menores de 4 mm se preferirá el manejo médico.

• En litiasis mayores de 6 mm se preferirá iniciar con manejo quirúrgico.

Caso clínico tipo

Paciente de sexo masculino de 40 años consulta al servicio de urgencia dolor en la región lumbar derecha que el paciente manifiesta 10/10 en EVA, al observar, nota que se pasea inquieto, incapaz de permanecer en la camilla.

Definición

Formación de agregados policristalinos (cuerpos extraños ) al interior de la vía urinaria, conformados por una matriz generada a partir de concentraciones variables de cristales y elementos orgánicos

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología: 10% de la población mundial presenta enfermedad litiásica. Se presenta mayoritariamente entre los 30 y 60 años, con un peak a los 50 años. El 50% de los enfermos presenta más de un cólico en un plazo de 5 años. Mayor proporción de pacientes hombres en relación 2:1 con respecto a mujeres

Hipótesis de la formación de cálculos:

– Teoría de la supersaturación de solutos en la orina, que depende del pH y temperatura, donde esta sobresaturación lleva a la nucleación, cristalización y crecimiento del cálculo.

– Teoría de inhibidores de la cristalización, la falta de estos produciría la cristalización. (Inorgánicos: citratos; orgánicos: proteínas del epitelio renal)

– Teoría de la epitaxia, crecimiento de cristales sobre otras redes cristalinas (oxalato de calcio por fuera, ácido úrico al centro

Análisis de litiasis:

Litiasis cálcica (80%): oxalato cálcico, carbonato cálcico, fosfato ácido de calcio.

Litiasis no cálcica (20%): Ácido úrico, estruvita, cistina, indinavir.

Diagnóstico

Las litiasis pueden ser un hallazgo durante una exploración con imágenes por otros motivos, cuando se manifiesta clínicamente puede ser de distintas formas:

1) Cólico renal: El diagnóstico debe sospecharse frente a un cuadro de dolor característico de la obstrucción de la vía urinaria y corresponde a la forma más frecuente de presentación de esta enfermedad, característicamente de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se acompaña de intranquilidad psicomotora, distensión abdominal náuseas y vómitos. Esta sintomatología se explica por la sobredistensión de la cápsula renal y su inervación parasimpática.El diagnóstico diferencial debe ser con cólico biliar, pancreatitis aguda, apendicitis aguda, salpingitis,diverticulitis,lumbalgia entre otros.

2) Síndrome miccional irritativo: Se produce cuando el cálculo se encuentra en el uréter yuxtavesical o intramural, lo que origina inflamación e irritación , que se traduce  en polaquiuria,tenesmo, disuria.

3) Hematuria:De cuantía variable, aunque suele presentarse en el 90% de los casos, muchas veces pasa inadvertida por ser microscópica, aunque  la ausencia  de ella no descarta la litiasis.

4) Complicaciones clínicas de litiasis:

• Obstrucción/anuria: La capacidad de obstrucción depende del tamaño y morfología, el 90 % de las litiasis menores de 5 mm se expulsan espontáneamente.En caso de obstrucción completa existen una serie de mecanismos compensadores como la dilatación de la vía excretora, lo que hace que disminuya el dolor.La prolongación de la obstrucción puede producir una perdida irreversible de la función renal si paciente es monorreno o la obstrucción es bilateral.

• Infección urinaria y litiasis: La relación infección urinaria y litiasis es multifactorial, el cálculo al obstruir favorece la estasis de la orina y la colonización y crecimiento bacteriano, en sentido inverso las ITU por gérmenes ureolíticos favorece la litogénesis por cálculos infecciosos. La infección de la orina por arriba de la obstrucción es una complicación  que por su potencial gravedad de desarrollar una shock séptico, debe ser siempre tenida en cuenta. Además es factor de riesgo para lesiones neoplásicas y de pielonefritis xantogranulomatosa.

• En riñón trasplantado : Especial atención porque las litiasis se desarrollan sin dolor por la denervación del injerto y cursan con deterioro progresivo de la función renal.

Es posible orientarse sobre la ubicación del cálculo dado que su ubicación se proyecta a los dermatomos y raíces nerviosas correspondientes.  Es así como en los cálculos renales, piélicos y del uréter alto se produce un dolor en fosa lumbar, se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado. En cálculos del uréter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y área inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral. De ubicarse el cálculo en el uréter intramural se asocia a disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia miccional. Si la litiasis es bilateral o bien unilateral en paciente monorreno puede haber anuria y falla renal. Clásicamente por anatomía existen 5 lugares donde por estrechez de la luz del los conductos excretores podrían ubicarse los cálculos, los cuales son en orden de proximal a distal, a) infundíbulos caliciales, b) la unión pielocalicial, c) el cruce de uréter con los vasos ilíacos, d) el deferente o arteria uterina y e)  la unión ureterovesical.

El examen de elección para certificar el diagnóstico es el pieloTAC, que corresponde a un TAC sin contraste del sistema urinario. Permite evidenciar un cálculo en cualquier parte del sistema urinario , tamaño y la densidad para decidir conducta. Es operador independiente,el tiempo de examen es corto,bajo artefactos en imágenes, costo relativamente bajo, altamente sensible y específico,ventaja de pesquisar otras patologías, Otros exámenes de utilidad son la Rx renal y vesical simple ya que teóricamente el 80% de los cálculos son radiopacos (a base de calcio), pero en la práctica no es así, porque el cálculo puede ser pequeño (<2 mm ) y no ser visible, además puede ser enmascarado por estructuras óseas ( huesos, cartílagos osificados, calcificaciones de tejidos blandos) o asas intestinales,un examen bien útil es  la ecografía renal que permite detectar las litiasis radiopacas, las radiolúcidas,y los cálculos de baja densidad radiológica, valorando su inclusión o dependencia en una masa o la existencia de lesiones asociadas, además es el único método aplicable con seguridad en las embarazadas; otros exámenes serían la  pielografía de eliminación, uroRM.

Son factores de riesgo para la formación de cálculos de calcio:

• Hipercalciuria:> 200 mg /24 horas ( 40 a 60 % de los pacientes )

• Hiperuricosuria: > 800 mg/24 horas ( 25%)

• Hiperoxaluria : > 45 mg/24 horas

• Hipocitruria: < 250 mg/24 horas

• Volumen urinario  <1 L  

• pH ácido  < 5,5  

• Hipomagnesiuria  <50 mg

• Cistinuria  >250 mg/g

• otros: Déficit de vitamina A, sedentarismo, malformaciones urinarias.

Si es posible analizar de qué tipo son los cálculos ,los que se pueden clasificar como:

• Cálculos de calcio
• Litiasis cálcica idiopática
• Hipercalciuria
• Hipocitruria
• Hiperuricosuria
• Hiperoxaluria
• Bajo volumen urinario
• Sin factores de riesgo identificados
• Litiasis cálcica secundaria
• Hiperparatiroidismo
• Acidosis tubular renal tipo I
• Sarcoidosis
• Hiperoxaluria
• Fármacos
• Cálculos de ácido úrico
• Litiasis infecciosa
• Cálculos de cistina

Diagnostico Diferencial: Colico Biliar, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ulcera peptica, Diverticulitis, apendicitis aguda, sindrome escrotal agudo, Quiste ovarico complicado.

Tratamiento

El tratamiento del paciente con litiasis urinaria se dirige a eliminar la litiasis y a evitar su recidiva. El tratamiento del cólico renal consiste en hidratación,calor local, AINES (diclofenaco, dipirona sódica), tamsulosina . Los antiespasmódicos no tienen indicación en esta patología.

Indicaciones de hospitalización: Embarazo (riesgo de trabajo de parto), paciente monorreno, fiebre o ITU demostrada, IRA (cólico bilateral, o ante monorreno funcional, se caracteriza por anuria), descompensación de patología de base, colico renal que no cede el dolor, hematuria macroscopica severa y transplantado renal.

En caso de recidiva se recomienda un estudio metabólico (Análisis del conjunto de parámetros bioquímicos necesarios para determinar cual o cuales son las alteraciones metabólicas que predisponen o son causales de patología litiásica) , que sera realizado por especialista, es controversial en los pacientes con evento único.

Como medidas generales a los pacientes mientras recurren a especialista se recomienda elevada ingesta de líquidos,que permita una aumento de la diuresis, procurando mantener una densidad urinaria < 1.025, que producirá una disminución de saturación urinaria, recomendar evitar sobrepeso, alimentación baja en sodio y proteínas (en caso de litiasis oxalocálcica).En caso de litiasis úrica, restringir alimentos ricos en ácido úrico y administrar alopurinol ( en pacientes con función renal normal). En caso de cálculos de estruvita la efectividad de tratamiento médico pasa por la exéresis total del cálculo, ya así y todo la recidiva es del 20%.

Decisión quirúrgica, realizada por el especialista, tomando en consideración el diámetro del cálculo, que entrega una estimación de la probabilidad de expulsión:

≤ 4mm: Probabilidad de expulsión espontánea de 90%

5 a 6mm: Probabilidad de expulsión espontánea de 50%

˃ 6mm: Probabilidad de expulsión espontánea menor de 15%

El tiempo límite de espera para la expulsión es 1 mes, independiente del tamaño del cálculo, ya que la probabilidad de expulsión espontánea es solo del 5% y el quiebre respecto a ITU es mayor. Para comprobar la expulsión se solicita una imagen igual a la utilizada para el diagnóstico.

Manejo quirúrgico:

Alternativas quirúrgicas:

• Litotricia extracorpórea (LEC/SWL)

• Nefrolitotomía percutánea (NLP/PCNL

• Ureteroscopia

• Cirugía abierta

Nefrolitotomía percutánea (NLP/PCNL): Tratamiento de elección para litiasis coraliforme (monoterapia)

Uréter proximal (hasta el inicio de la arteria sacro iliaca): Litotripsia extracorpórea

Uréter medio y distal: Ureteroscopia

Contraindicaciones absolutas de Litotricia extracorpórea:

• Trastornos de la coagulación

• Riñón no funcionante no recuperable

• Obstrucción completa distal al cálculo

• Pielonefritis aguda o pionefrosis

• Embarazo

Seguimiento

A fin de reducir la probabilidad de recurrencia los pacientes deben mantener una hidratación que permita una orina siempre con densidad < 1.025, actividad física, disminuir el aporte proteico y de sal, no es necesario disminuir el consumo de calcio.El especialista debe decidir si realiza un estudio metabólico , el tratamiento y estudio es personalizado.

Referencias

1) http://publicacionesmedicina.uc.cl/manualUrologia/LitiasisUrinaria.html

2) https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis-in-adults?source=search_result&search=litiasis%20urinaria&selectedTitle=1~150

3) https://www.uptodate.com/contents/options-in-the-management-of-renal-and-ureteral-stones-in-adults?source=search_result&search=litiasis%20urinaria&selectedTitle=2~150

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• El 1-2% de los tumores son bilaterales.

• A menor edad mayor probabilidad de Cancer no Seminoma, mientras que a mayor edad existe mayor probabilidad de Cancer de tipo Seminoma

• Una masa testicular en pacientes de más de 50 años debe hacer pensar en linfoma.

• Gracias al tratamiento tiene una sobrevida global de 92% a 5 años.

• Clínica frecuente es masa escrotal indolora.

Caso clínico tipo

Varón de 32 años consulta por presencia de masa palpable en testículo derecho, de un mes de evolución, no dolorosa. EcoTesticular: Lesión hipoecoica, intratesticular, de límites bien definidos.

Definición

Neoplasia poco frecuente que afecta a hombres entre los 20-40 años. En este grupo constituye el 30% de los tumores sólidos. El 95% de los tumores testiculares son derivados de la línea germinal (seminomas y no seminomas), el resto corresponde a tumores derivados de la línea no germinal y metástasis.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Representa el 1 – 2 % de los cánceres en hombres Es el tumor sólido maligno más frecuente en hombres entre 15 y 35 años Su incidencia en países industrializados casi se ha duplicado en los últimos 30 años La causa es incierta, no obstante se asocia a una historia familiar de tumores testiculares, atrofia testicular, criptorquidia y factores de riesgo como estrógenos exógenos durante la gestación, síndrome de Klinefelter, Noxa traumatológica y tumor previo en el otro teste.  Aumento importante de la sobrevida en últimos años: 1960s  60 – 65 % 1990s > 90 % Causas: mejores métodos diagnósticos marcadores tumorales confiables quimioterapia combinada efectiva (cisplatino) modificaciones de técnica quirúrgica Buen modelo de efectividad del tratamiento multidisciplinario (cirugía, radioterapia, quimioterapia) Incidencia y mortalidad en Chile Incidencia:Tasa chilena estimada 3,5 por cien mil varones,con variaciones geográficas. Mortalidad:Tasa chilena 1,2 – 1,8 por cien mil varones 90 – 120 muertes / año El cáncer testicular es un tumor de rápido crecimiento. La diseminación puede ser por extensión directa , o por vía linfática o hematógena. Inicialmente el tumor invade todas las estructuras testiculares y posteriormente se disemina a través de los linfáticos del cordón espermático hacia los ganglios retroperitoneales Forma de diseminación:    •Vía linfática (ordenada y predecible) a linfonodos retroperitoneales  izquierdos: preaórticos y latero-aórticos  derechos: entre v. cava y a. aorta bajo v. renal der. pueden atravesar línea media    •Vía hematógena a pulmón en coriocarcinoma en enfermedad retroperitoneal voluminosa

Clasifiación: Es histológica, se dividen en: Tumores de células germinales (95%) Seminoma (45%):

• clásico

• anaplásico

• espermatocítico (benigno, se presenta frecuentemente en edades avanzadas)

No Seminoma (55%):

• Ca. embrionario (adulto – juvenil)

• Teratoma (maduro – inmaduro)

• Teratocarcinoma

• Coriocarcinoma

Tumores del estroma gonadal (5%)

• Tumor  células de Leydig

• Tumor.células de Sertoli

• Tumor células de la granulosa

Tumores secundarios

• Linfomas

ETAPIFICACIÓN: Es clínica, con las imágenes y marcadores tumorales: Estadio I: tumor limitado al testículo, sin compromiso linfático.Sin evidencias de metástasis Estadio II: cualquier tumor testicular con metástasis a ganglios retroperitoneales. IIA: ganglios de <2 cms. IIB: ganglios de 2 a 5 cms.  IIC: ganglios > 5 cms. Estadio III: Ganglios a ambos lados del diafragma o elevación persistente de marcadores tumorales. Metástasis supradiafragmática o visceral no pulmonar

Diagnóstico

Es clínico, el estudio inicial consiste en: Diagnóstico síntomas y signos

• Aumento de volumen o nódulo testicular indoloro irregular y duro, con sensación de peso

• Dolor genital agudo (10%)

• Síntomas de metástasis (10%): masa supraclavicular – síntomas respiratorios molestias gastrointestinales – dolor lumbar dolor óseo – síntomas SNC ,aumento volumen extremidades inferiores.

• Ex. físico: Masa testicular palpable  indolora firme e indurada que no se transilumina con epidídimo sano e Hidrocele (10%)

Diagnóstico diferencial

• Hidrocele – Hematocele

• Torsión testicular

• Epididimitis aguda (orquiepididimitis)

• Quiste epididimario

• Varicocele

Eco testicular: para confirmar diagnóstico y evaluar el testículo contralateral, radiografía (o TAC) de tórax, abdomen y pelvis para etapificar.Marcadores tumorales: Alfafetoproteína (aFP), Gonadotrofina coriónica humana (GCH). Deshidrogenasa láctica (LDH). Utilidad de los marcadores tumorales (MT):

• Útil en diagnóstico, pronóstico y seguimiento

• 10 – 15 % de pacientes con CTCGNS pueden tener MT normales aun en enfermedad avanzada

• Mayor frecuencia de MT normales en etapa I

Tratamiento

Es realizado por especialista.No existe un protocolo único de tratamiento. Pero frecuentemente se realiza la orquiectomía radical vía inguinal. El esquema terapéutico posterior dependerá del tipo histológico y el estadio en que se encuentre. El tratamiento final puede ser quimioterapia, radioterapia y/o cirugía. Tratamiento primario: Orquiectomía radical

• Incisión inguinal (no compromete linfáticos de escroto)

• Clampeo inicial del cordón espermático

• Exploración testicular

• Sección y ligadura a nivel de anillo inguinal profundo

• Generalmente se hace antes de la etapificación

Tratamiento standard post cirugía y etapificación del cáncer testicular.

Seguimiento

Es realizado por especialista. En algunos casos en estadio I y IIA se puede hacer seguimiento vigilado luego de la orquidectomía radical. Vigilar pacientes con carcinoma in situ porque puede evolucionar a tumor invasor en un 50% a 5 años.

Referencias

1) https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-staging-of-testicular-germ-cell-tumors?source=search_result&search=Tumor%20testicular&selectedTitle=1~124

2) https://www.uptodate.com/contents/anatomy-and-pathology-of-testicular-tumors?source=search_result&search=Tumor%20testicular&selectedTitle=2~124

3) https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-nonacute-scrotal-pathology-in-adult-men?source=search_result&search=Tumor%20testicular&selectedTitle=3~124

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• El feocromocitoma es una causa médica de crisis de pánico.

• Es pertinente sospechar adenoma cortical en pacientes jóvenes hipertensos.

• Los tumores suprarrenales son más frecuentes en mujeres.

• Los tumores suprarrenales pueden ser diagnosticados como hallazgos incidentales en exámenes por imágenes.

• El TAC tiene excelente rendimiento en la localización y en la diferenciación entre adenoma e hiperplasia adrenal.

Caso clínico tipo

Paciente mujer de 49 años sin antecedentes mórbidos, desde hace 4 semanas presenta crisis hipertensivas de hasta 178/100 mmHg, palpitaciones frecuentes, cefalea y diaforesis. TAC abdominal muestra lesión nodular suprarrenal izquierda.

Definición

Crecimiento neoplásico Congénito o adquirido ya sea  benigno o maligno en la glándula suprarrenal.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Se describen: Feocromocitoma: Raro tumor de células cromafines que surge en la médula de la suprarrenal, un 15% puede ser extra adrenal y un 9% bilateral. Su incidencia más alta es entre los 30-50 años.  Adenoma cortical: tumor hiperfuncionante que explica el 50-60% de los Sd de Cushing o hipercortisolismo con mayor frecuencia en mujeres. Cursa con hiperaldosteronismo en 70 a 80% de los casos. Hiperplasia cortical multinodular bilateral: Adenoma hiperfuncionante de mayor frecuencia en mujeres que explica el 20-30% de los Sd de Cushing. Cursa con hiperaldosteronismo en 20% de los casos. Carcinoma adrenal: Tumor maligno poco común que se presenta alrededor de los 45 años. En estadios iniciales es potencialmente curable, pero sólo el 30% de estos están confinados a la glándula al momento de diagnóstico.

Diagnóstico

La mayoría  de tumores de suprarrenales son incidentalomas, que son tumores de >1cm descubierta de forma fortuita al realizar un estudio abdominal por otro motivo ( se excluyen aquellas masas buscadas por sospecha de neoplasias malignas). Entre el 1% a 10% de los pacientes explorados con alguna técnica de imagen se detectan masas en las suprarrenales clínicamente asintomática aumentado la frecuencia sobre los 50 años . La mayoría de estos tumores son adenomas  benignos. Las lesiones funcionantes son una baja proporción, sólo un 7% son causante de hiperaldosteronismo, un 5% por feocromocitoma y un 4% serian secretores de cortisol. en cuanto a malignidad sólo un 4% de los operados  eran carcinomas suprarrenales  primarios. Para decidir conducta es ver si hay síntomas consecutivos de producción hormonal, que den clínica de síndrome de Cushing, feocromocitoma o hiperaldosteronismo primario Feocromocitoma: Clínica: crisis hipertensivas que se desencadenan con ejercicio, la defecación,micción, coito, o la ingesta de alcohol. La triada característica consiste en cefalea, palpitaciones,  y sudoración. Las angiografías, actos quirúrgicos ,punciones pueden desencadenar crisis hipertensivas potencialmente mortales. La mitad de los pacientes tienen crisis paroxísticas y la otra mitad hipertensión mantenida. Otros signos y síntomas son:Palidez, hipotensión ortostática, visión borrosa, papiledema, pérdida de peso,poliuria,polidipsia,aumento de VHS,hiperglucemia,alteraciones psiquiátricas, miocardiopatía dilatada, que reflejan el exceso de catecolaminas circulando. Exámenes: Catecolaminas  y sus metabolitos plasmáticos o en orina de 24 horas, este último es el más sensible. Tras la confirmación bioquímica , hay que ubicar el tumor, por imágenes donde el TAC es muy sensible, cintigrama con MIBG (MetaYodoBencilGuanidina) permite rastrear tejido cromafín.  Este tumor como regla nemotécnica cumple la ley de los 10% en adultos y 25% en niños

• 10% son bilaterales

• 10% se comportan como malignos

• 10% son extraadrenales ( 90% se ubican en médula adrenal , sobre todo derecha)

• 10% no presentan HTA

• 10% aparece en niños ( mayoría hombres)

  • 25% bilaterales

  • 25% extraadrenales

  • 25% hereditarios

Adenoma cortical: Cortisol plasmático elevado y alteración del ciclo circadiano. Test de supresión de Liddle con dexametasona. Si hay hiperaldosteronismo: HTA, hipokalemia y supresión del eje renino-angiotensina. ECO o TAC. Hiperplasia cortical multinodular bilateral: confirmar hipercortisolismo e hiperaldosteronismo. El uso de TAC tiene buen rendimiento. Carcinoma adrenal: Clínica: se relaciona con la excesiva producción de hormonas suprarrenales. TAC o RNM del abdomen, además de los estudios endocrinos correspondientes.

Tratamiento

Feocromocitoma: Quirúrgico: Resección del tumor extra adrenal con la mínima manipulación del tumor para evitar la liberación de catecolaminas a la circulación. Médico: Preoperatorio con alfa y betabloqueadores (Los bloqueantes B-adrenérgicos sólo pueden utilizarse cuando se ha conseguido un bloqueo a completo ,la utilización aislada de los bloqueantes B puede producir un aumento paradójico de la TA, por antagonismo de la vasodilatación mediada por los receptores beta , el bloqueo beta se inicia cuando aparece taquicardia tras bloqueo alfa ),para disminuir las crisis hipertensivas y las arritmias complejas durante la cirugía.  Adenoma cortical: Médico: espironolactona por ± 1 a 3 meses previo a la cirugía con el objetivo de normalizar la presión arterial, la kalemia y favorecer la recuperación de la renina. Quirúrgico: adrenalectomía. Hiperplasia cortical multinodular bilateral: Médico: espironolactona Carcinoma adrenal: Cirugía tratamiento de elección. Si hay metástasis puede haber paliación con resección del tumor 1° como de las metástasis, y también se puede apoyar con radioterapia, quimioterapia y terapia antihormonal.

Seguimiento

Por especialista.

• En feocromocitoma se alcanzan valores normales de catecolaminas tras una semana, cuando la cirugía ha sido curativa, puede recurrir el tumor en el 15% de los casos aunque estos sean benignos, es más frecuente en el FTC familiar . El 25% de los pacientes persisten hipertensos a los 5 años de tratamiento, por lo que deben seguir con terapia anti HTA.

• Pacientes con diagnóstico de carcinoma adrenal con lesiones menores de 3 cm se siguen con TAC seriada (3-6 meses) y si estas crecen se indica cirugía.

• El uso de cintigrama con MIBG es útil para el rastreo de feocromocitoma residual o maligno

• Pacientes con adenoma cortical: uso de espironolactona 1-3 meses preoperatorio para normalizar presión y kalemia.

Referencias

1) https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-evaluation-of-adrenocortical-tumors?source=search_result&search=tumor%20suprarenal&selectedTitle=2~150

2) https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-pheochromocytoma?source=search_result&search=tumor%20suprarenal&selectedTitle=3~150

3) https://www.uptodate.com/contents/the-adrenal-incidentaloma?source=search_result&search=tumor%20suprarenal&selectedTitle=1~150

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Existen derivados del epitelio tubular, del estroma, del urotelio, aquellos presentes en población pediátrica y las metástasis (pulmonares y linfoma principalmente)

• El Carcinoma de células renales, es un tumor maligno derivado de urotelio, siendo el tercer diagnóstico más frecuente de estos tumores.

• El único factor de riesgo claramente asociado a Carcinoma de Células Renales es el Tabaquismo.

• Existen formas hereditarias como las asociadas a enfermedad de Von Hippel Lindau y las formas familiares de RCC.

• El diagnóstico se hace con ECO, TAC, y suele ser un diagnóstico fortuito.

• El tratamiento es quirúrgico, teniendo mejor pronóstico la nefrectomía parcial.

Caso clínico tipo

Paciente de 64 años, tabáquico e hipertenso, consulta por hematuria recurrente y dolor lumbar esporádico. Se efectúa TAC de abdomen y pelvis que muestra una masa sólida, hipodensa, heterogénea que capta medio de contraste de 7 cm de diámetro mayor. Se deriva para evaluación, constatándose un carcinoma de células renales.

Definición

Los tumores renales son neoplasias que se originan de los distintos tejidos que componen el riñón; existen derivados del epitelio tubular, derivados del estroma, derivados del urotelio. También existen tumores catalogados como “pediátricos” y otros, como las metástasis de tumores de pulmón y linfomas.

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología

Se puede clasificar los tumores Renales según su origen:

Derivados del epitelio tubular:

• Benignos: Quistes renales (Bosniak I – IV {desarrollados en un capítulo aparte}) y Oncocitoma: 5% de los tumores renales, es un tumor derivados de células intercaladas del túbulo colector.

• Malignos: Carcinoma Renal (triada clásica: hematuria, masa palpable y dolor lumbar) 

Derivados del estroma:

• Benignos: Angiomiolipoma (tumor benigno de células adiposas maduras, musculo liso y vasos sanguíneos, el 20% de estos tumores pacientes con esclerosis tuberosa,el 50% de estos pacientes tiene este tipo de tumor), fibroma, lipoma.

• Malignos: Fibrosarcoma, liposarcoma

Derivados del urotelio:

• Carcinoma escamoso

• Carcinoma de celulas transicionales

• Adenocarcinoma o carcinoma de células renales (el más frecuente)

Carcinoma de células renales (CCR): Tumor maligno, es el 3° tumor más frecuente del urotelio, tiene una incidencia en aumento, corresponde al 3% de los tumores y la relación de presentación hombre/mujer es de 3/2. 6° causa de muerte por cáncer. Su etiología en la forma adquirida no responde a un agente específico, aunque se ha asociado a obesidad, HTA, uso de diuréticos, exposición a radiaciones, bajo nivel socioeconómico, enfermedad renal crónica y vida urbana. El único factor de riesgo conocido es el tabaquismo. En la forma hereditaria se presenta entre la 3° y 5° década en pacientes con enfermedad de Von Hippel Lindau (50%) y también en la 4° decada, de forma multifocal y bilateral, en pacientes con RCC familiar (enfermedad autosómica dominante). Corresponden a tumores sólidos redondos con cápsula, no infiltrativos, que pueden invadir sistema colector, cápsula renal, grasa perirrenal o vena renal (peor que grasa). Su sobrevida en estadios iniciales es de entre el 80 y 100%, mientras que en el caso de metástasis no supera el 20%. El 40% de los pacientes fallecen por progresión del cáncer,20% inicia cuadro clínico con enfermedad metastásica,30-40% de los pacientes con enfermedad susceptible de resección quirúrgica presenta recidiva tumoral tras la misma

Tumores pediátricos:

• 2.3-6.6% de todos los tumores renales

• Edad de presentación: 8-9 años

• Incidencia similar en niños y niñas

• Nefroblastoma (Tumos de Wilms en 90% de los tumores renales)

• Histología papilar, y una predilección por enfermedad local y de alto grado

• El síntoma más común es masa abdominal

• Tratamiento cirugía radical asociada a la linfadenectomía

Diagnóstico

Es por sospecha clínica, pero en  caso del CCR, el diagnóstico es fortuito en el 50% de los casos (80% intracapsulares) aunque de presentar manifestaciones clínicas, estas corresponden a hematuria (60%), dolor lumbar (41%) y masa palpable (24%) (Triada clásica presente en el 10-15% de los casos).Examen físico: Además puede presentar adenopatías, baja de peso, varicocele no reductible, edema de EEII, fiebre de origen desconocido (FOD) ,fiebre ,disuria ,tos y Sd paraneoplásico (en un 20%) , que es reversible con exéresis del tumor , si persiste peor pronóstico (posible metástasis presente) . Además, el diagnóstico radiológico se hace con ECO, ECO Doppler (evalúa extensión del compromiso vascular), TAC (para diagnóstico y etapificación) Angio TAC y RNM (como complemento). Exámenes complementarios:

• Limitado

• Hemograma: anemia, VHS elevada

• EOC: Hematuria

• Sd paraneoplásicos

Síndrome paraneoplásicos:

• Eritrocitosis : 3 -10%

• Hipercalcemia : 3 -13%

• Hipertensión : hasta 40%

• Disfunción hepática (síndrome de Stanffer): elevación de fosfatasas alcalinas e hiperbilirrubinemia,

• Hipoalbuminemia,

• Prolongación del tiempo protrombina

• Hipergamaglobulinemia

Metástasis: El 25% se presentan con enfermedad metastásica. A mayor tamaño tumoral, mayor riesgo de presentación metastásica, el 1% se presentan con metástasis solitaria .La Diseminación linfática y hematógena ocurre  con igual frecuencia, pero las Metástasis linfáticas no ocurren en un lugar predilecto. Sitios Metastásicos:

• Pulmón

• Hueso

• Linfonodos Regionales

• Hígado

• Glándula Suprarrenal

• Riñón Contralateral

• Cerebro

Etapificación:

• Historia clínica

• Examen físico

• Exámenes de laboratorio

• Radiografía de tórax (TAC tórax)

• TAC abdominal

• Cintigrafía ósea y TAC de cerebro (opcional)

• Etapa I: Tumor confinado al parénquima renal.

• Etapa II: El tumor invade la grasa perinefrítica, pero confinado al interior de la fascia de Gerota (incluyendo suprarrenal).

• Etapa IIIA: Tumor afecta la vena renal principal o la vena cava inferior.

• Etapa IIIB: Tumor invade ganglios linfáticos regionales.

• Etapa IIIC:Tumor afecta vasos locales y ganglios linfáticos regionales.

• Etapa IVA: El tumor invade órganos vecinos (colon, páncreas, etc.).

• Etapa IVB: Metástasis a sitios distantes.

Diagnósticos diferenciales

• Linfoma no Hogdkin

• Pielonefritis Aguda

• Pielonefritis crónica

• Tumor de Wilms

• Absceso

• Angiomiolipoma

• Oncocitoma

• Metástasis de tumor primario distante

• Metástasis de melanoma

• Adenoma renal

• Quiste renal

• Infarto renal

• Sarcoma

• Carcinoma de células transicionales de pelvis renal

Tratamiento

Es de curso de especialistas:En CCR, según estadio según TNM, el tratamiento varía entre,observación, nefrectomía parcial ,nefrectomía radical,nefrectomía citorreductora(vías laparoscópica o abierta) y terapia sistémica , asociándose la nefrectomía total a mayor mortalidad general.Guideline 2009 AUA: El seguimiento activo es razonable para pacientes con expectativa de vida limitada o en aquellos que no es posible la cirugía con Tumores <=3 cm ,donde el 20% lesiones son benignas, 12% alto grado, y <4% lesiones son con metástasis linfática o a distancia. La cirugía renal conservadora se aplica en:Riñón Solitario, tumores Renales Bilaterales, Mala función renal, Riñón contralateral tratado por enfermedad que puede causar daño renal, Diagnóstico definitivo de tumor benigno , Tumores renales T1 , y tumor menor de 7 cm con riñón contralateral normal. En metástasis, no tiene indicación quirúrgica parcial. El angiolipoma menor de 4cm se observa con TAC cada 6 meses y si supera los 4 cm se practica cirugía parcial o embolización. Para el Nefroblastoma se indica tratamiento quirúrgico, quimioterapia y radioterapia.Para nefrectomía radical son excepciones las siguientes :

• Tumores <7cm

• Algunos angiomiolipomas

• Bosniak I,II o IIF

• Tumores metastásicos a riñón (linfoma)

• Tumor no resecable

Para metástasis única :

• Nefrectomía Radical y resección de metástasis

• Recurrencia : resección de tumor

• Otras alternativas:

  • Crioterapia

  • Radiación

  • Terapia Sistémica

Para metástasis múltiples:

• Nefrectomía citorreductiva + terapia sistémica

• Si  no es candidato a Nefrectomía Radical

  • Seguimiento

  • Terapia sistémica

  • Embolización paliativa

Nefrectomía citorreductiva: ¿Por qué se debe hacer?

• Facilita un alivio de los síntomas tumorales locales

• Retraso en el período hasta la progresión de la enfermedad

• Respuesta mejor frente al tratamiento sistémico

• Incremento de la supervivencia global ( importante )

Recurrencia

• Recurrencia en fosa renal es raro (<2%)

• Resección de recurrencia local, en ausencia de enfermedad metastásica, puede alcanzar una buena sobrevida

• Recurrencia de riñón contralateral es poco frecuente (1.2%)

Seguimiento

En general, los tumores que no presentan complicaciones son seguidos radiológicamente por especialista. Control

• Historia y examen físico completo

• radiografía de tórax

• HMG + VHS

• Función renal y hepática

• Estudio por imágenes de cavidad abdominal

Pronóstico SOBREVIDA A 5 AÑOS

• Estadío I:  88-100%

• Estadío II:    55-60%

• Estadío III:    35-40%

Estadío IV:  0-20%

Referencias

1) https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-differential-diagnosis-and-treatment-of-a-small-renal-mass?source=search_result&search=Tumor%20renal&selectedTitle=1~150

2) https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-evaluation-and-staging-of-renal-cell-carcinoma?source=search_result&search=Tumor%20renal&selectedTitle=2~150

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• El diagnóstico se confirma por uretrocistografía.

• NO sondear ante sospecha.

• El tratamiento definitivo es de resorte del especialista.

• EL trauma uretral posterior más frecuente en fractura de pelvis

Caso clínico tipo

Paciente que sufre accidente automovilístico es recibido en el servicio de urgencia, donde se constata fractura de pelvis, al examinar el área genital, se aprecia descarga sanguinolenta desde la uretra, por lo que frente a la sospecha el médico realiza tacto rectal y encuentra la próstata ascendida. Paciente se queja de dificultad miccional y al examen destaca globo vesical.

Definición

Lesión uretral, causada por una energía ambiental, que supera la resistencia de la uretra.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

El diafragma urogenital divide la uretra masculina en las porciones anterior y posterior. La uretra posterior está formada por la uretra prostática y membranosa. La uretra anterior consta de la uretra bulbar y peneana. En las mujeres sólo existe la uretra posterior.La lesión va desde una contusión hasta una solución de continuidad que puede ser parcial o total. Se dividen en lesiones de uretra anterior o posterior.

La lesión de uretra posterior (proximal al esfínter) se debe en un 95% de las veces a fractura de la pelvis, lo que produce cizallamiento de la uretra posterior y próstata. En torno a dos tercios (70 %) de las fracturas pélvicas se producen como consecuencia de accidentes de tráfico. La incidencia de fracturas pélvicas es del 20 % en los supervivientes de accidentes de tráfico en los que se han producido muertes. La incidencia es de casi el 50 % en los accidentes mortales con peatones. En el 25 % de los casos son resultado de una caída desde una altura.

La ruptura de uretra anterior (distal al esfínter), más frecuente que la lesión de uretra posterior, se produce en un paciente que cae a horcajadas, lesionando la uretra el choque con el borde inferior del pubis.

En conjunto, los traumatismos cerrados explican más del 90 % de las lesiones uretrales. En general, la uretra posterior masculina resulta lesionada en el 4‑19% y la uretra femenina en el 0‑6% de todas las fracturas pélvicas . La uretra femenina se lesiona rara vez, excepto por contusión o laceración por fragmentos óseos.

Las lesiones de la uretra prostatomembranosa pueden variar desde un estiramiento simple (25 %) a roturas parciales (25 %) o separación completa (50 %) . Las lesiones más graves provocan un desplazamiento prostatouretral, con formación progresiva de cicatrices que cubren el defecto de la rotura. La incidencia de lesiones dobles que afectan a la uretra y la vejiga oscila entre el 10 % y el 20 % en los varones y pueden ser intraperitoneales (17‑39 %), extraperitoneales (56‑78 %) o de ambos tipos. Las lesiones uretrales, por sí solas, no son potencialmente mortales, excepto como consecuencia de su estrecha asociación con fracturas pélvicas y lesiones multiorgánicas, que aparecen en cerca del 27 % de los casos. Inicialmente, la evaluación y el tratamiento de otras lesiones asociadas suele ser más importante que la evaluación y el tratamiento de la lesión uretral

Diagnóstico

El tratamiento inicial de una lesión uretral consiste en la reanimación del paciente. En ausencia de sangre en el meato o de hematoma genital, es muy improbable que exista una lesión urológica y se descarta mediante sondaje. Hay que mantener la vía aérea y la función respiratoria, asegurarla columna cervical en caso necesario y tratar la hemorragia en su caso. Esto es particularmente importante en las lesiones uretrales posteriores por su estrecha asociación con fracturas pélvicas. El siguiente paso consiste en obtener una anamnesis completa y realizar evaluaciones físicas, analíticas y radiológicas para identificar todas las lesiones con exactitud. El diagnóstico de lesión uretral aguda debe sospecharse a partir de la anamnesis. Una fractura pélvica, así como cualquier traumatismo externo del pene o periné, puede ser indicativa de una lesión uretral. En las lesiones penetrantes, el tipo de arma utilizada, incluido el calibre de la bala, resulta útil para evaluar la posible lesión tisular. En el caso de un paciente consciente, deben obtenerse unos antecedentes miccionales detallados para establecer la hora de la última micción, la fuerza del chorro de orina, si la micción resulta dolorosa y si hay hematuria presente.  

Debe sospecharse en paciente politraumatizado con fractura de pelvis inestable o con antecedente de caída a horcajada que presenten signos tales como uretrorragia, hematuria, equimosis perineal o peneana, retención de orina o dolor perineal, disuria, sangre en el meato urinario, sangre en el introito vaginal (indicadores clínicos de traumatismo uretral aguda que justifican una evaluación uretral completa). Al tacto rectal se encontrara una próstata ascendida.  

El diagnóstico definitivo estará dado por la uretrocistografía que está indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral.  

Tratamiento

Consiste en un adecuado manejo inicial del shock y la hemorragia. Un aspecto importante es no instalar sonda vesical cuando se sospecha esta lesión, ya que esto puede generar más daño sobre la uretra y preferir la derivación urinaria por cistostomía suprapúbica por punción. El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida.

El tratamiento clínico depende del grado de la lesión:

• El grado I no precisa tratamiento.

• Los grados II y III pueden tratarse de forma conservadora mediante cistostomía suprapúbica o sondaje uretral.

• Los grado IV y V precisan tratamiento abierto o endoscópico, primario o diferido.

• El grado VI precisa una reparación abierta primaria

Seguimiento

Por parte del especialista, quien debe estar atento a las complicaciones tales como estrechez uretral, impotencia, incontinencia, siendo las últimas más frecuentes en lesiones de uretra posterior.

Referencias

1) https://www.uptodate.com/contents/blunt-genitourinary-trauma-initial-evaluation-and-management?source=search_result&search=trauma%20uretral&selectedTitle=1~49

2) https://www.uptodate.com/contents/penetrating-trauma-of-the-upper-and-lower-genitourinary-tract-initial-evaluation-and-management?source=search_result&search=trauma%20uretral&selectedTitle=5~49

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• La rotura vesical intraperitoneal es más frecuente que la extraperitoneal y cursa con riesgo de peritonitis.

• La causa más frecuente de rotura de la uretra membranosa son los traumatismos de pelvis, no siendo infrecuente que además se acompañen de rotura vesical.

• El traumatismo de uretra posterior, por fractura de pelvis, tienen mayor riesgo de causar secuelas con pérdida de la continencia urinaria y de la erección.

• Ante un traumatismo es necesario establecer su mecanismo, evaluar clínica y radiológicamente magnitud y potenciales órganos o sistemas comprometidos.

Caso clínico tipo

Paciente de 26 años politraumatizado tras accidente vehicular con fractura de pelvis inestable y globo vesical, con elevación de la próstata al tacto rectal que no puede orinar espontáneamente

Definición

Lesión mecánica con compromiso de alguna estructura del tracto urinario. Según el tipo de traumatismo se puede clasificar en:

• Traumatismo penetrante: causado por arma de fuego u objeto cortopunzante. El paciente habitualmente requerirá estudio radiológico urgente y/o cirugía para etapificar y/o tratar.

• Traumatismo cerrado: golpes directos. Rara vez son quirúrgicos.

Trauma renal: es causado principalmente por traumatismo cerrado, en pacientes habitualmente jóvenes y ante situaciones como: accidentes automovilísticos, caídas desde altura y/o agresiones. Está presente en el 10% de los traumatismos abdominales. También puede ser causado por traumatismo penetrante.

*Avanzar un grado en caso de lesiones bilaterales hasta el grado III Trauma ureteral: corresponde al 1% de los traumas urológicos (TU). Principalmente causado en forma iatrogénica (especialmente cirugía ginecológica, urológica y coloproctológica) y traumatismo penetrante. Trauma vesical: corresponde al 20% de los TU. Suele ser debido a trauma abdominal cerrado con vejiga distendida o en relación con fractura de pelvis.Trauma uretral: constituye el 5% de estas lesiones. Es más frecuente en hombres. La lesión de uretra anterior puede ser consecuencia de; caída a horcajadas, golpes directos o traumatismos penetrantes, técnicas de sondaje y endoscópica, así como, maniobras de automanipulación. La lesión de la uretra posterior está relacionada con la Fractura de pelvis. Trauma genital:

• Fractura peneana: por rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección, en la relación sexual o durante maniobras masturbatorias vigorosas y/o con artefactos

• Traumatismo testicular: por trauma abierto o cerrado.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

El tracto genitourinario con excepción de los genitales externos en el hombre se encuentra bien protegido del traumatismo externo. Por esta razón, las lesiones se presentan con mayor frecuencia en el paciente politraumatizado, describiéndose hasta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. El trauma renal; es el más común de la vía urinaria. En traumatismos cerrados se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado por accidentes automovilísticos, caídas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca, producidos en choques o caídas a alta velocidad, los cuales se asocian a dos tipos únicos de lesiones: a) daño del pedículo o grandes vasos renales por tracción de la íntima y b) avulsión de la unión ureteropiélica que se produce por un efecto de hiperextensión de la columna lumbar. Es más común en niños. Los traumatismos abiertos son causados por armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente están asociados a compromiso de otras vísceras abdominales. Traumatismo ureteral: El uréter es el único conducto que transporta orina entre el riñón y la vejiga. Por tanto, cualquier lesión ureteral puede poner en peligro la función del riñón ipsilateral. Este pequeño tubo revestido de urotelio, móvil, peristáltico, discurre en dirección inferior desde la pelvis renal hacia el espacio retroperitoneal. Discurre anterior a los músculos de la pared abdominal posterior y lateral a la columna vertebral, antes de descender hasta el anillo óseo de la pelvis y penetrar en la vejiga. Así pues, toda lesión externa de la fosa renal o la espalda, así como cualquier calamidad en el interior de la pelvis ósea, pone en riesgo al uréter. Quizá debido a su ubicación protegida, su pequeño tamaño y su movilidad, los traumatismos del uréter son relativamente infrecuentes y representan sólo el 1 % de todos los traumatismos de las vías urinarias. La mayoría de las lesiones son iatrogénicas (cirugía ginecológica), y un pequeño porcentaje son por traumatismos. El traumatismo uretral es poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres. El traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos se asocia a fractura pelviana. En cambio, el traumatismo de uretra anterior, es causado por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía, cateterismo vesical). En el caso del traumatismo vesical; generalmente es causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. También puede ser iatrogénico en cirugía ginecobstétrica, pelviana o endoscópica urológica. Puede ser una contusión vesical, que es un traumatismo sin pérdida de continuidad parietal (hematomas vesicales y perivesicales), o, roturas vesicales; frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. El traumatismo genital Se observan lesiones traumáticas del aparato genitourinario en el 2 %‑10 % de los pacientes ingresados en hospitales . De estas lesiones, entre uno y dos tercios de los casos se asocian a lesiones de los genitales externos. La incidencia de traumatismos genitales es mayor en los varones que en las mujeres, no sólo por las diferencias anatómicas, sino también por la mayor exposición a la violencia, la práctica de deportes violentos y una mayor incidencia de accidentes de tráfico. Además, el aumento de la violencia doméstica ha conllevado un incremento de las heridas de bala e incisopunzantes en los últimos años. Aproximadamente el 35 % de todas las heridas de bala tiene que ver con lesiones genitales. En los varones, un golpe directo en el pene en erección puede causar una fractura del mismo. Normalmente, el pene sale de la vagina y golpea contra la sínfisis del pubis y el periné. Esto se produce con mayor frecuencia (60 %) durante relaciones sexuales consentidas. La fractura del pene está causada por la rotura de la albugínea cavernosa y puede acompañarse de hematoma subcutáneo y lesiones del cuerpo esponjoso o la uretra en el 10 %‑22 % de los casos. Los traumatismos cerrados del escroto pueden causar luxación testicular, rotura testicular o hematoma escrotal subcutáneo. La luxación traumática del testículo es infrecuente. Es más habitual en las víctimas de accidentes de tráfico o atropellos de peatones. Se ha comunicado una luxación bilateral de los testículos hasta en el 25 % de los casos.

Diagnóstico

La evaluación inicial de un paciente traumatizado debe incluir la protección de las vías respiratorias, el control de la hemorragia externa y la reanimación del shock, según proceda. En muchos casos, se realiza una exploración física durante la estabilización del paciente. Cuando se sospecha una lesión urológica, se requiere una evaluación adicional (TC, laparotomía) para llegar a un diagnóstico rápido.

Anamnesis y exploración física de los pacientes conscientes se obtiene una anamnesis directa. Los testigos y el personal de urgencias pueden proporcionar información valiosa sobre los pacientes inconscientes o con lesiones graves. Los posibles indicadores de lesiones urológicas importantes comprenden un episodio de desaceleración rápida (caída, accidentes de tráfico a alta velocidad) o un golpe directo . Al evaluar a pacientes con traumatismos después de accidentes de tráfico, la anamnesis debe incluir la velocidad del vehículo y si el paciente era un pasajero o peatón. En las lesiones penetrantes, la información importante consiste en el tamaño del arma en los apuñalamientos y en el tipo y calibre del arma utilizada en las heridas de bala, dado que los proyectiles de alta velocidad pueden causar una lesión más extensa. Una anomalía urológica preexistente aumenta la probabilidad de lesión después del traumatismo.Ha de anotarse la nefropatía preexistente. Hidronefrosis secundaria a una anomalía de la unión ureteropélvica, cálculos renales, quistes y tumores son las entidades descritas con más frecuencia que pueden complicar una lesión urológica leve.

Trauma renal: se manifiesta principalmente con hematuria, dolor lumbar y/o compromiso hemodinámico. La estabilidad hemodinámica es el criterio principal para tratar todas las lesiones renales. El shock se define como la presencia de una presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg en cualquier momento durante la evaluación de un paciente adulto. Las constantes vitales deben registrarse durante toda la evaluación diagnóstica. Es imprescindible el estudio con TAC con contraste para graduar el trauma y definir su manejo. La TC es el método de referencia para la evaluación radiológica de los pacientes estables con un traumatismo renal. La TC es más sensible y específica que la PIV, ecografía o angiografía. La TC define con más precisión la localización de las lesiones, detecta fácilmente contusiones y segmentos desvitalizados, visualiza la totalidad del retroperitoneo y los hematomas asociados y proporciona simultáneamente una visión del abdomen y la pelvis. Muestra detalles anatómicos superiores, entre ellos, la profundidad y localización de una laceración renal y la presencia de lesiones abdominales asociadas, además de confirmar la presencia y localización del riñón contralateral. La TC resulta especialmente útil en la evaluación de lesiones traumáticas en riñones con anomalías previas .A los pacientes traumatizados se les evalúa mediante diversas pruebas de laboratorio. Análisis de orina, hematocrito y creatinina basal son las pruebas más importantes a la hora de evaluar un traumatismo renal.El análisis de orina se considera la prueba básica en la evaluación de los pacientes con sospecha de traumatismo renal. La hematuria suele ser el primer indicador de lesión renal, mientras que la hematuria macroscópica queda demostrada por una orina en la que hay sangre claramente visible. La hematuria es el signo distintivo de la lesión renal, pero no es suficientemente sensible ni específica para diferenciar entre lesiones leves y graves.

Traumatismo ureteral: clínica poco llamativa, 70% cursan con hematuria. Sospechar en el contexto de postoperatorio, cuando hay fiebre inexplicable, ausencia de peristaltismo, fuga de orina, hematuria. El traumatismo ureteral se debe estudiar con imágenes con contraste a nivel de la vía urinaria. Hoy en día se prefiere el uso del UROTAC (TAC de abdomen y pelvis con contraste con fase de eliminación retardada). También se puede usar la pielografía de eliminación o la ureterografía anterógrada o retrógrada si se cateteriza la vía urinaria durante algún procedimiento urológico.

Traumatismo vesical: antecedente de trauma abdominal, especialmente si hay fractura de pelvis, hematuria o masa suprapúbica, dificultad para miccionar (anuria) y signos de irritación peritoneal. Usar Cistografía o UROTAC.

Traumatismo uretral: sangre en meato, hematuria, dificultad o imposibilidad para la micción. En las lesiones de uretra anterior: dolor local, tumefacción y hematoma en la región perineal. En las lesiones de uretra posterior: elevación de la próstata al tacto rectal. Evaluación diagnóstica: Uretrografía ANTES DE PONER SONDA FOLEY.

Fractura peneana: Historia de sonido de ruptura con dolor. Al examen el pene flácido, con un hematoma local con desviación contralateral del pene y eventualmente se puede palpar el sitio de fractura. Hay edema y hematoma importante (signo de la berenjena). Se recomienda el uso de métodos diagnósticos sólo en caso de duda diagnóstica: ecotomografía peneana (peneana) ó resonancia nuclear magnética.

Trauma testicular: Evaluar rotura de la albugínea testicular apoyado por ecografía escrotal. Hallazgos: hematoma escrotal, hematocele, contusión testicular, disrupción por rotura testicular, extravasación de orina en escroto por rotura uretral.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de los pacientes con lesiones renales consiste en reducir al mínimo la morbilidad y conservar la función renal. Se puede predecir con exactitud la necesidad de exploración renal con un nomograma que utiliza el tipo de lesión, la necesidad de transfusiones, el nitrógeno ureico en sangre (BUN), la creatinina y el grado de lesión . Sin embargo, el tratamiento de la lesión renal suele verse influido por la decisión de explorar u observar las lesiones abdominales asociadas .La inestabilidad hemodinámica potencialmente mortal debida a hemorragia renal es una indicación absoluta de exploración renal, con independencia del mecanismo de lesión . Otras indicaciones son un hematoma perirrenal en expansión o pulsátil identificado durante una laparotomía exploradora realizada por lesiones asociadas (este hallazgo es indicativo de una lesión vascular de grado 5 y es muy raro). Una visualización deficiente o cualquier otra anomalía del riñón afectado es una indicación de exploración.Las lesiones vasculorrenales de grado 5 se consideran, por definición, una indicación absoluta de exploración. Otras lesiones se prefiere hoy día un manejo conservador En traumatismo ureteral, habitualmente el manejo será quirúrgico, ya sea su reparación primaria si el paciente se encuentra estable, o la derivación urinaria transitoria si el paciente se encuentra inestable. El tipo de reparación dependerá de la ubicación del trauma, su tipo y su magnitud. El manejo del trauma vesical dependerá si es extra o intraperitoneal. En el extraperitoneal se maneja en la mayoría de los casos en forma conservadora con la instalación de sonda foley. En caso de lesión intraperitoneal está indicada la reparación abierta. En caso de fractura de pene el tratamiento es quirúrgico y precoz. En el caso del traumatismo testicular sin rotura de la albugínea: reposo, suspensión testicular y analgésicos. Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico.

Seguimiento

Derivar al especialista

Referencias

1) https://www.uptodate.com/contents/blunt-genitourinary-trauma-initial-evaluation-and-management?source=search_result&search=trauma%20urologico&selectedTitle=1~150

2) https://www.uptodate.com/contents/penetrating-trauma-of-the-upper-and-lower-genitourinary-tract-initial-evaluation-and-management?source=search_result&search=trauma%20urologico&selectedTitle=2~150

3) 

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