Reflujo vésico ureteral

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

• Es el paso de orina desde la vejiga al tracto urinario superior. 

• Es fundamental realizar el diagnóstico en forma precoz.

• El diagnóstico se realiza mediante estudio de imágenes: Uretrocistografía.

• La principal sospecha y más frecuente está dada por la presencia de infecciones urinarias durante la infancia.

• En RVU de grado III o más, es fundamental la profilaxis antibiótica, para evitar el daño renal secundario a infección urinaria.

Caso clínico tipo

Lactante de 2 años de edad con antecedentes familiares de RVU es traído por su madre. Al examen impresiona tóxico, febril, deshidratado, con intolerancia oral por lo que usted sospecha ITU. Al conversar con la madre, esta señala que tuvo un cuadro similar hace un mes y que tiene pendiente un estudio de imágenes.

Definición

Se define como el paso retrógrado de la orina contra la corriente desde la vejiga al uréter.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

El RVU puede ser de origen primario o idiopático (congénito) o de origen secundario asociado a mal funcionamiento vesical a altas presiones.

La prevalencia en la población normal es de 0,5 – 2%. La incidencia es mayor en las mujeres excepto en el grupo de recién nacidos, siendo de mayor prevalencia en la raza blanca respecto a la negra y en niños menores de 2 años, siendo de menor incidencia en niños mayores debido a una autocorrecion del defecto debido al crecimiento. Este fenómeno patológico se previene con una unión ureterovesical normal, predestinada genéticamente, salvo temporalmente durante la prematurez.

Un 0.4% a 1.8% de los niños sin historia de infección urinaria tiene RVU y en el grupo con infección urinaria la incidencia es de un 30% a 50% de RVU.

La fisiopatología del RVU adquirido o secundario, ocurre por un aumento de la presión intravesical, que llega a un punto en que vence la resistencia de la válvula.  Este último puede ocurrir por un problema anatómico obstructivo, como es el caso de las válvulas de uretra posterior o por un problema funcional como en las disfunciones miccionales.

Diagnóstico

• Un estudio diagnóstico básico consta de anamnesis completa (con antecedentes familiares), exploración física, análisis de orina, urocultivos y, si hay que evaluar la función renal, creatinina sérica.

• El diagnóstico por imagen del reflujo vésico- ureteral abarca modalidades radiológicas y ecográficas.

• Entre las técnicas radiológicas figuran la  Uretrocistografía miccional seriada, el método más extendido para evaluar el reflujo (examen que sigue siendo el gold standard y que permite evaluar la vejiga en etapa de llenado y vaciado, descartar la presencia de RVU y graduarlo si este existe), y la cistografía isotópica, examen de gran sensibilidad y menor radiación, la que tiene como desventaja que no permite la visualización de la anatomía urinaria. Actualmente este examen se ha reservado para el control de pacientes con tratamiento médico para RVU.

• Es importante realizar el diagnóstico en forma precoz y así evitar sus consecuencias. La principal sospecha y más frecuente está dada por la presencia de infecciones urinarias durante la infancia. También se debe sospechar frente a antecedentes familiares de RVU o Hidronefrosis prenatal.

• En los casos complejos puede ser necesaria una urografía por resonancia magnética(DMSA) para evaluar las vías urinarias superiores. El ácido dimercaptosuccínico (DMSA) es el mejor producto nuclear para visualizar el tejido cortical, evaluar el parénquima renal y confirmar la presencia de cicatrices renales.

• El sistema de graduación del RVU se basa en el grado de llenado retrógrado y dilatación del uréter, la pelvis renal y los cálices en una Uretrocistografía miccional seriada. Grados de RVU:

  • Grado I: Reflujo alcanza solo el uréter.Grados variables de dilatación ureteral.

  • Grado II: Compromete al uréter y al  sistema colector superior sin dilatarlo.Fondos de saco normales.

  • Grado III: Dilatación leve o moderada del uréter, con o sin torsión; dilatación moderada del sistema colector; fondos de saco normales o mínimamente deformados.

  • Grado IV:Dilatación moderada del uréter con o sin torsión; dilatación moderada del sistema colector; fondos de saco despuntados, aunque las impresiones de las papilas siguen siendo visibles

  • Grado V :Reflujo masivo con gran tortuosidad ureteral o la presencia de reflujo intrarrenal o impresión papilar del reflujo, con reflujo intraparenquimatoso.

Tratamiento

• El diagnóstico precoz y la actitud expectante son los pilares del tratamiento.

• El objetivo último del tratamiento consiste en permitir el crecimiento renal normal y en prevenir una lesión permanente del parénquima renal y sus complicaciones tardías.

• Las opciones terapéuticas comprenden tratamiento conservador, incluida la profilaxis antibiótica, y estrategias intervencionistas (inyección subureteral endoscópica, corrección quirúrgica laparoscópica o abierta del reflujo, aislados o en combinación). La justificación del tratamiento conservador es la observación de que el RVU puede resolverse de manera espontánea con el tiempo, principalmente en pacientes jóvenes con un reflujo de grado bajo (81 % y 48 % en el RVU de grado I‑II y III‑V, respectivamente). El objetivo del tratamiento conservador es la prevención de las ITU febriles.

• La corrección quirúrgica se encuentra justificada en caso de infecciones febriles recurrentes a pesar de la profilaxis antibiótica; infecciones intercurrentes, incumplimiento médico, nuevas cicatrices y presencia de malformaciones asociadas ;por ejemplo, sistemas duplicados, divertículo de Hutch o uréter ectópico.

• En el RVU 2°, el objetivo es el tratamiento de la afección subyacente.

• Cuando el RVU persiste después de un tratamiento satisfactorio del trastorno subyacente, el tratamiento posterior depende de las circunstancias clínicas individuales.

• Profilaxis: Cefadroxilo, en dosis de 10 a 20 mg/kg/día ó la Nitrofurantoína en macrocristales 1 a 2 mg/kg/día sólo a pacientes con RVU grado III o más. Además se deben indicar una serie de medidas generales como: ingerir abundante líquido, micción frecuente, vaciamiento completo de la vejiga, si es necesario incluyendo doble micción, cuidados de higiene y evitar constipación.

• La indicación quirúrgica más frecuente en la actualidad es en los que presentan infecciones urinarias febriles estando con tratamiento médico, por el riesgo de daño renal.

• El tratamiento endoscópico por su mínima invasión, facilidad de uso y buenos resultados ha sido aceptado en la actualidad.

Seguimiento

El seguimiento en pacientes tratados médicamente debe ser sistemático, el protocolo de seguimiento ha de incluir la medición de la presión arterial y un análisis de orina.

El seguimiento tras la corrección quirúrgica del RVU es objeto de polémica (que lo realiza el cirujano). Con un tratamiento cuidadoso, sólo un pequeño porcentaje de niños con reflujo grave presentaron nuevas cicatrices sin diferencias entre los niños tratados médica o quirúrgicamente . Por consiguiente, no se recomienda la realización sistemática de estudios isotópicos.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnosis-and-course-of-primary-vesicoureteral-reflux?source=search_result&search=reflujo%20vesico%20ureteral&selectedTitle=1~121

https://www.uptodate.com/contents/management-of-vesicoureteral-reflux?source=search_result&search=reflujo%20vesico%20ureteral&selectedTitle=2~121