Lesiones quísticas renales
01/07/2016
Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
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Los quistes renales son lesiones en su mayoría benignas, y presentes en gran parte de la población.
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Son en general asintomáticos.
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En la clasificación Bosniak II requiere seguimiento por posibilidad de esconder neoplasia maligna.
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Bosniak III y IV son malignas en alto % (50 y 80% respectivamente)
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El diagnóstico se hace con ecografía y los sospechosos deben ser evaluados con TAC.
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El tratamiento en quistes simples es seguimiento.
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Tratamiento quirúrgico reservado para quistes sintomáticos, sospecha de malignidad, Bosniak III y IV.
Caso clínico tipo
Paciente de 56 años, sexo masculino, consulta por hallazgo de 2 quistes renales de 18×10 mm y 12×8 mm en ecografía abdominal por dolor abdominal en estudio. Paciente no refiere molestias asociadas y relata que el dolor abdominal es vago, recurrente cada 3-4 meses, no muy intenso y cede después de unos días de alimentación liviana.
Definición
Los quistes renales son cavidades formadas por una pared de células epiteliales de los túbulos renales y rellenas de líquido como consecuencia del filtrado glomerular o por la secreción de las células tubulares. Se presentan de forma asintomática en la mayoría de los pacientes.Son lesiones renales frecuentes, en su mayoría benignas.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Los quistes renales tienen variadas presentaciones, pudiendo encontrarse como lesiones aisladas o integrando diversos síndromes, como el riñón poliquístico infantil y del adulto (Potter I y III respectivamente). La clasificación de Bosniak menciona 5 tipos de lesión quística, cada una con características distintas.:
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Las lesiones Bosniak I son los quistes renales simples. Corresponden a la lesión renal más común (70% de las masas renales asintomáticas). Pueden ser solitarios o múltiples, y se encuentran en el 50% de las personas mayores de 50 años.
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Las lesiones Bosniak II, son lesiones quísticas redondeadas, tabicadas y/o con calcificaciones finas, de carácter benigno, aunque 10 a 15% pueden esconder un tumor oculto tras ellas.
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Las lesiones Bosniak IIF: Quistes complejos que no pueden incluirse en las categorías II ni III. Contienen mayor número de septos finos, pudiendo presentar zonas engrosadas en la pared o en los septos aunque de bordes lisos.Pueden tener calcificaciones groseras así como leve captación de contraste, por lo que requieren seguimiento .
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Las lesiones Bosniak III son lesiones quísticas de bordes irregulares, con tabiques y calcificaciones irregulares, de pared engrosada, densidad heterogénea y multilobulares. 50% de estas lesiones son malignas.
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Finalmente, las lesiones Bosniak IV, son lesiones extensas sólido quísticas, malignas en un 80% de los casos.
Las causas más frecuentes de quistes renales evidenciados por radiología en adultos son los quistes simples,la poliquistosis autosómica dominante y en pacientes con IRC avanzada, la enfermedad quística adquirida, la meduloespongiosis renal (quistes de <1 cm.) , la poliquistosis autosómica recesiva y enfermedad quística medular. Causas inhabituales son Síndrome de von Hippel-Lindau,La esclerosis tuberosa y el angiomiolipoma. Raramente las enfermedades quísticas de la infancia se presentan en los adultos. Entidades clínicas particulares
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Enfermedad renal poliquística dominante : Se caracteriza por la presencia de quistes renales , variables en tamaño, que se desarrollan a lo largo de la vida , con velocidad impredecible. es una enfermedad hereditaria , autosómica dominante, con una incidencia de 1/1000. Es responsable del 10% de los dializados
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Enfermedad renal poliquística recesiva: Se caracteriza por una dilatación quística de los túbulos colectores asociada a disgenesia biliar y fibrosis periportal. la incidencia es 1/ 6.000 a 55.000. La forma prenatal, causa riñones grandes, mínima fibrosis hepática y muerte precoz. La forma neonatal se presenta con uremia, HTA, y escasa afectación del hígado. La forma infantil se presenta a partir de los 3 meses y cursa con manifestaciones hepáticas y renales. La forma juvenil se presenta en la adolescencia y en ella predominan las complicaciones de la fibrosis hepática y la Hipertensión portal.
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Nefronoptisis:Se hereda de forma autosómica recesiva, clínicamente se caracteriza por poliuria, polidipsia , retraso de crecimiento, anemia, IRC, astenia, asocia retinitis pigmentaria. Los quistes son de localización cortico medular.
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Enfermedad quística en la insuficiencia renal: El desarrollo de quistes renales bilaterales se observa en la mitad de los pacientes con IRC, al cabo de 3 años de diálisis. Suelen ser asintomáticos y el diagnóstico precisa al menos de 4 quistes y que sean bilaterales. Pueden en ocasiones producir dolor, hematuria, y fiebre y un 1% pueden presentar degeneración maligna.
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Quiste renal simple: Son adquiridos, solitarios o múltiples, suelen ser intrascendentes. Su frecuencia aumenta con la edad, son los quistes más comunes, pueden medir desde pocos milímetros hasta varios centímetros. El diagnóstico suele ser un hallazgo.
Diagnóstico
La anamnesis contribuye a definir ante qué patología quística nos encontramos. La edad y sexo del paciente, la presencia o ausencia de antecedentes familiares de enfermedad renal, la existencia de clínica nefrourológica, asociada o no a manifestaciones extra renales; piel, ojos, corazón, pulmón, hígado, músculo esqueléticas, SNC. Además, se debe interrogar al paciente sobre familiares afectos de IRC, que se encuentren en diálisis y construir un árbol genealógico para ver familiares sanos y afectos y facilitar si existe un patrón de herencia es dominante o recesivo. Ver si existe historia en el paciente de infecciones urinarias de repetición, de cólicos renoureterales previos, nicturia,poliuria,polidipsia, anemia crónica, hematuria o HTA sostenida sin otra causa aparente. La exploración física debe ser exhaustiva , buscando masas en los flancos y con la presión arterial. Las manifestaciones extra renales pueden dar la clave de diagnóstico. En la poliquistosis autosómica dominante siempre hay quistes en hígado, bazo,páncreas , en la poliquistosis autosómica recesiva siempre se asocia a hipertensión portal , fibrosis y quistes del hígado.En la nefronoptisis hay defectos retinianos y fibrosis hepática. En exámenes, solicitar hemograma, electrolitos,productos nitrogenados, perfil hepático, perfil lipídico, orina completa.El quiste renal simple puede evidenciarse mediante la ecografía abdominal, suele ser un hallazgo, en la cual destaca una lesión tumoral regular, anecogénica y con refuerzo posterior. Excepcionalmente se puede sospechar mediante la anamnesis, presentando síntomas como dolor abdominal, hematuria, y masa palpable al examen físico, sólo en caso de que fueran muy grandes.En el caso de quistes sospechosos evidenciados en la ecografía, se requiere un estudio con TAC abdominal contrastado para precisar características y evaluar conducta. El 50% de los adultos mayores de 50 años posee quistes en el riñón, no suelen buscarse dirigidamente (salvo en casos que los quistes sean parte de algún síndrome mayor, asociados a la presencia de quistes en otros órganos como hígado, bazo, páncreas, o en caso de que presenten algún grado de sintomatología), suelen ser hallazgos radiológicos que no tendrán injerencia en la vida del paciente. ‘
Tratamiento
Los quistes renales simples (Bosniak I) asintomáticos no requieren tratamiento. Podrían requerir tratamiento quirúrgico en caso de ser de gran tamaño o sintomáticos (ya sea mediante quistectomía o destechamiento del quiste). En el caso de lesiones Bosniak II, se recomienda seguimiento más estricto por la posibilidad de que este quiste puede estar escondiendo una neoplasia maligna. Para las lesiones Bosniak III y IV, se indica tratamiento quirúrgico por su alta tasa de malignidad (50 y 80% respectivamente). Para la Enfermedad renal poliquística autosómica dominante no existe tratamiento eficaz, se le debe proporcionar una terapia de soporte, buscando disminuir los síntomas y complicaciones, que retrase la entrada en diálisis. El principal es el control de la presión arterial, que retrasa el desarrollo de insuficiencia renal y protege frente a la enfermedad cardiovascular, se pueden usar ARA II o IECAs, ninguno a demostrado ser más eficaz que el otro. Se debe hacer profilaxis frente a las infecciones urinarias recurrentes, con tratamientos prolongados de antibióticos, evitando seleccionar patógenos resistentes. Para la Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva el tratamiento consiste en control estricto de la presión arterial y las complicaciones de la IRC, esto es realizado por nefropediatra
Seguimiento
En el caso de los quistes simples complicados, el seguimiento ecográfico por médico general sería de elección, mientras que quistes más complejos, en los cuales se sospeche algún grado de malignidad, o presenten diversos grados de sintomatología, deberán ser evaluados y seguidos por especialista para eventual tratamiento quirúrgico.
Referencias
