Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento derivar.
Aspectos esenciales
Las disfasias mixtas son comunes, y los elementos característicos de las afasias tardan en aparecer.
Considerar terapias fonoaudiológicas en afasias.
La atención es fundamental en el examen neurológico y la evaluación de otras funciones.
La enfermedad de Alzheimer afecta esencialmente la memoria episódica de corto plazo.
La entrevista clínica permite determinar las funciones cerebrales superiores.
El manejo es por un equipo multidisciplinario.
Caso clínico tipo
Paciente de 63 años, hipertenso, tabáquico activo, es traído por su familia por alteración del habla iniciada hace 40 min. Se presenta alerta, atento, y destaca un lenguaje fluido, continuo, con parafasias y neologismos. Es incapaz de obedecer órdenes y su escritura es incomprensible.
Definición
Las funciones cerebrales superiores corresponden a aquellas funciones en las que participan procesos cognitivos en la elaboración de respuestas frente a estímulos del medio (externo o interno). Por ejemplo, lenguaje, memoria, cálculo, etc.
Afasias: Trastornos del lenguaje adquirido a causa de una injuria cerebral. Generalmente afectan la modalidad oral y la escrita (unidimensional). Se evalúan básicamente en cuanto a comprensión, repetición, nominación y lectoescritura. Las afasias se pueden dividir en dos grupos: fluentes (se conserva la articulación, entonación y forma gramatical) y no fluentes (alteración de la articulación, línea melódica plana, brevedad de los enunciados, pérdida de estructura gramatical).Se las puede clasificar de manera general en:
- Afasias expresivas (anteriores o de Broca): presentan un lenguaje no fluido, con errores en las palabras (agramatismo), las que se produce con dificultad y a menudo con frustración. Tanto la lectura como la escritura están afectadas, sin embargo la comprensión se mantiene intacta. La lesión se ubica generalmente en la región inferolateral del lóbulo frontal dominante para el lenguaje (izquierdo por lo común para los diestros).
Afasias receptivas (posteriores o de Wernicke): Se caracterizan por un lenguaje fluente, vacío en contenido, con parafasias semánticas (“silla” en lugar de “mesa”) y fónemicas (“perro” por “cerro”). El paciente no tiene conocimiento de su alteración. La lectura, escritura y la comprensión están afectadas. El sitio de la lesión es la región posterosuperior del lóbulo temporal dominante para el lenguaje.
Afasias de conducción: La repetición se ve afectada, mientras que la comprensión y la fluencia se alteran en menor medida. Las lesiones se ubican en el fascículo arcuato (conexión entre área de Broca y Wernicke).
Afasia nominativa: La nominación se afecta en todas las afasias, sin embargo en las afasias nominativas se pierde la habilidad de nombrar objetos. El resto del lenguaje se mantiene relativamente conservado. Ocurre en lesiones pequeñas de la región temporoparietal o lóbulo frontal del hemisferio dominante.
Apraxias: Se definen como la incapacidad de realizar actos propositivos complejos en ausencia de deficiencias motoras y teniendo el propósito de realizarlos. Se le puede pedir al paciente que simule que se peina, que encienda un cigarrillo, etc. Generalmente se dan en lesiones en el hemisferio dominante, exceptuando la apraxia de la marcha que se observa en lesiones frontales bilaterales. Se describen 4 apraxias:
apraxia de construcción
apraxia de extremidades
apraxia del vestir
apraxia oral..
Agnosias:
Se definen como una incapacidad en el reconocimiento en ausencia de alteraciones de la percepción sensorial o defectos cognitivos generales. Se describen según la función afectada: prosopagnosia (incapacidad de reconocer rostros), alexia (incapacidad de leer palabras), astereognosia (agnosia táctil), etc.
Diagnóstico
Los métodos de evaluación de las funciones cerebrales superiores son fundamentalmente clínicos. Inicialmente un completo examen mental neurológico, con las pruebas clínicas que incluyen, sirve para determinar el nivel de funcionalidad del paciente, lo que representa su evaluación inicial. Adicionalmente se pueden utilizar escalas validadas de nivel mental como el Mini Mental Scale Examination (MMSE), Frontal Assesment Battery (FAB) o MoCA Test, pudiendo ser utilizadas como herramienta de screening o como punto inicial para determinar la evolución de un paciente. Por último, las evaluaciones neuropsicológicas son las más completas y específicas en determinar las alteraciones de estas funciones.
Tratamiento
Multidisciplinario (neurólogo, kinesiólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo). Se debe tratar la etiología específica, ya sea degenerativa, inflamatoria, vascular, neoplásica o irritativa (epiléptica).
Seguimiento
Por especialista.
Bibliografía
1. Trastornos del lenguaje y del habla. Neurología fundamental. A. Yañez. 2º ed. Editorial Mediterraneo.
