Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: completo. Seguimiento: completo.
Aspectos esenciales
Corresponde a la reactivación del VZV.
Genera dolor neuropático unilateral en territorio de un dermatoma (usualmente T3 a L3).
Eritema y vesículas circunscritas a dermatoma.
Tratamiento con valaciclovir 1g vo c/8h x 5-7 días.
Caso clínico tipo
Paciente masculino de 73 años, diabético e hipertenso, refiere dolor en dorso derecho, de carácter urente que se gatilla por el roce de la ropa, de reciente aparición. Al examen físico destaca vesículas con borde eritematoso localizados en la zona del dolor ubicados en la zona del dorso hasta el tórax por anterior, sin cruzar la línea media.
Definición
Neuritis periférica aguda causada por la reactivación de infección por virus varicela-zóster (VZV) latente en los ganglios sensitivo, manifestada como neuralgia y exantema pápulo-vesiculoso unilateral, ambos restringidos en el territorio cutáneo de la raíz nerviosa afectada. La duración del cuadro habitualmnete es de 7 – 10 días; no obstante, las lesiones cutaneas pueden persistir hasta por cuatro semanas. Los pacientes con herpes zoster pueden transmitir la infección a individuos seronegativos, con la consiguiente varicela.
Etiología
Reactivación de virus varicela-zóster. Los factores de riesgo: uso de corticoides en forma prolongada, diabetes mellitus, inmunosupresión, VIH, edad. No se conocen factores causantes de la reactivación.
Epidemiología
Aparece a cualquier edad con mayor incidencia en mayores de 60 años. Rara recurrencia (1-5%), salvo en inmunocomprometidos.
Fisiopatología
Los virus libres presentes en las vesículas de varicela durante la primoinfección infectan terminales nerviosas y migran vía axonal hacia el ganglio regional donde establece latencia. Se desconoce el mecanismo de reactivación, pero es más frecuente en inmunocomprometidos. Tras reactivarse el virus puede infectar otras neuronas del ganglio. La reactivación produce inflamación y necrosis hemorrágica del ganglio, con fibrosis subsecuente de fibras nociceptivas aferentes.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. El pródromo se caracteriza por presentar compromiso del estado general, cefalea, rara vez fiebre (menos del 20% de los pacientes).
Puede presentarse como una neuritis aguda con dolor urente, punzante o lascinante, intenso y circunscrito a un dermatoma, 1 a 5 días previo a lesiones cutáneas. Mayor frecuencia T3 a L3.
Al examen físico las manifestaciones cutáneas, son máculas y pápulas de base eritematosa que evolucionan en lesiones vesiculosas. Al 3º-4º día pueden tornarse purulentas (en caso de sobreinfección), con distribución a lo largo de un dermatoma (hasta 2 o 3 niveles de lesión), sin cruzar la línea media. Lesiones duran 7-10 días. En pacientes con recurrencia las lesiones puede presentar una ubicación inhabitual, lo cual hace difícil el diagnóstico.
El herpes oftálmico se producen por afectación de la rama oftálmica del trigémino, que tiene riesgo de dejar secuelas oculares (úlceras corneales), o más infrecuente, del nervio oftálmico. El herpes zóster en niños debe hacer sospechar inmunocompromiso.
El cuadro característico no necesita estudio de laboratorio, considerar en cuadro atípico en inmunocomprometidos, o ante sospecha de enfermedad diseminada.
Dentro del laboratorio la RT-PCR (más rápido), detección de antígenos por IF o cultivo celular (muestra reciente y efecto citopático a los 7 días).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es disminuir intensidad y duración de sintomatología; evitar sobreinfección, complicaciones oculares y complicaciones secundarias (parálisis nerviosa de nervios craneales, encefalitis herpética, mielitis) y contagio a terceros; prevenir neuralgia postherpética (se define como 30 días con persistencia del dolor, alodinia local, mayor riesgo de incidencia a mayor edad).
Para que funcione, se debe tratar dentro de 72 horas de iniciado el cuadro, y mantener piel limpia y seca para evitar sobreinfección, evitar rascado de heridas locales.
Dentro de los fármacos están el valaciclovir 1 g vía oral cada 8 horas (3 al día) por 5-7 días. Otras opciones son famciclovir 500 mg vía oral 2 veces al día por 7 días o aciclovir 800 mg vía oral 5 veces al día por 7-10 días.
El tratamiento para la neuralgia post-herpética: En caso de dolor severo agregar AINEs, asociados o no a opioides. Derivar siempre en caso de alteración visual o herpes en territorio oftálmico, a oftalmólogo. Los pcientes inmunocomprometidos dada su condición deben ser hospitalización para tratamiento con aciclovir intravenoso.
Seguimiento
La vacuna de virus atenuado (no PAI) se recomienda en personas mayores de 50 años, incluyendo aquellos que ya han tenido herpes zóster. No es necesario determinar si el paciente ha tenido varicela o herpes zóster para recibir la vacuna. Está contraindicada en embarazadas, inmunodeficiencias, radio o quimioterapia, trasplantados, uso de corticoides (≥20 mg/día), terapia inmunomoduladora y pacientes VIH con CD4 <200.
Volver a consultar: si los síntomas no disminuyen tras una semana de tratamiento o cuando se agravan por aparición de nuevas lesiones, o cuando aparecen síntomas nuevos como fiebre persistente, dolor de cabeza, fatigabilidad muscular, ceguera, etc. En tales situaciones se debe sospechar inmunocompromiso y/o enfermedad diseminada. El 50% de los pacientes mayores de 50 años refieren neuralgia postherpética durante varios meses o años. Control por médico de atención primaria para manejo en APS.
Bibliografía
1. Infecciones por el virus de varicela-zoster. Principios de Medicina Interna Harrison. 18º Edición. 2012. Capítulo 180.
