Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento no requiere
Aspectos esenciales
No toda las crisis convulsivas son epilepsia, y no toda epilepsia se presenta con convulsiones.
Hay causas intracraneales y extracraneales/sistémicas.
Diagnóstico diferencial con un síncope, o un trastorno disociativo.
El TAC de cráneo no es de regla.
El manejo es distinto si es primera crisis o si es status epiléptico.
Caso clínico tipo
Mujer de 55 años, diabética, hipertensa, es traída por su hermana porque presentó en la tarde un episodio convulsivo generalizado de aproximadamente 3 minutos. Su hermana refiere que hace una semana, se cayó en las escaleras debido a que tropezó, y se pegó en la cabeza.
Definición
Corresponde a una crisis convulsiva de origen secundario a una causa identificable, en pacientes que pueden o no tener antecedente de Epilepsia. El enfrentamiento clínico en este caso es considerar al paciente como primer episodio convulsivo.
Epidemiología
Un 10% de la población presentará al menos una convulsión durante su vida, las crisis convulsivas tienen una incidencia de 50 por cada 100.000 habitantes al año. No presentan una edad en particular de presentación, ya que varía según la etiología.
Etiología
Dependiendo de la Etiología, pueden identificarse grupos de riesgo:
Neonatos, Lactantes y Niños (12 años): Hipoxia Perinatal, Infecciones de SNC (meninigitis, Encefalitis), Trastornos metabólicos (Hipoglicemia), Crisis Febriles, Traumatismo, Idiopático
Adolescentes, Adulto Jóvenes (18-35 años): Traumatismo, Drogas y Consumo de Tóxicos, Abstinencia de Alcohol, Tumores
Adultos (>35 años): ACV, Tumores, Abstinencia de Alcohol, Trastornos Metabólicos (hipoglicemia, Uremia, Hipocalcemia, Hiponatremia, Intoxicación por CO), Enf Degenerativas del SNC, Idiopáticas
La causa más frecuente es la epilepsia, que puede generar crisis parciales (simples, complejas, parciales secundariamente generalizadas) o crisis generalizadas.
Fisiopatología
Corresponde a una descarga sincrónica, simultánea, de forma exagerada de un grupo neuronal, causadas por un desequilibrio entre mecanismos inhibitorios y excitatorios, gatillado por una estimulación externa. Se inicia una descarga generada por la entrada masiva de Ca2+ y Na+ al interior de la neurona, con una despolarización prolongada de membrana, la cual no es posible de ser inhibida por la hiperpolarización de membrana de receptores GABA y canales de K+ (descargas repetidas generan aumento de K+ extracelular y Ca2+ extracelular mediante activación de NMDA). Este proceso puede ser focal (crisis focal, anterior parcial) o generalizarse a otros grupos neuronales estimulando ambos hemisferios (crisis de rápida generalización o anterior generalizada).
Diagnóstico
Es clínico. Las crisis tienen que subdivirse según presentación del evento clínico en focales (crisis donde se evidencia un foco claro de descarga neuronal) o de rápida generalización o generalizada (compromiso de ambos hemisferios) y según compromiso de conciencia asociado o no (simple en caso de ausencia de compromiso, o compleja si tiene compromiso de conciencia). Es ideal contar con un observador del evento.
Se debe identificar gatillante posible del episodio, si se asoció aura o no anterior al episodio convulsivo, el inicio asociado a una focalidad neurológica o generalizada desde el comienzo, episodios anteriores y características similares al actual, evidencia de consumo de sustancias anterior al episodio, Antecedente de trauma o infecciones concomitantes, estado post-crítico, si recuerda el episodio o no, duración del episodio (si duró minutos, >5 minutos es diagnóstico operacional de status epiléptico), consumo de medicamentos antiepilépticos (antecedente de consumo en los últimos días) Posteriormente categorizar el episodio convulsivo según focal (evidencia de clínicas sugerente de un lóbulo en particular) o generalizada (clónica, tónica, tónico-clónica, mioclónica, atónica, ausencia)
En el examen físico se debe evaluar el nivel de conciencia, buscar focalidad neurológica al examen físico, fondo de ojo con signos de hipertensión endocraneal, evidencia de relajación de esfínter, evidencia de mordedura de lengua (generalmente es lateral, en episodios facticios suele ser anterior), signos meníngeos, signos de otras afecciones generales que puedan haber causado la crisis.
Dentro del laboratorio se pide hemograma, PCR, bioquímica sanguínea, glicemia capilar, creatinina, transaminasas, gases arteriales. Se pide TAC de cráneo si: hay signos focales, se trate de estatus epiléptico, TEC reciente, hay signos de hipertensión intracraneal o si se sospecha de infección del SNC y previamente a la punción lumbar. Se puede pedir un EEG posteriormente, en forma complementaria (diagnóstico es clínico-Anamnesis) y un diagnóstico diferencial es síncope
Tratamiento
Durante la crisis se debe mantener la calma, poner al paciente en posición lateral de seguridad. Evitar colocar objetos en la boca, ni inmovilizar, es importante contar la duración del episodio. Administración de oxígeno durante el episodio e inicio de tratamiento en caso de prolongación del episodio como manejo de status epiléptico.
El tratamiento definitivo es el tratamiento de la causa de base, por lo que es indispensable descartar los diagnósticos diferenciales para tratar la causa. En caso de crisis prolongadas, repetidas, anormalidades focales o con EEG anormal: se inicia un tratamiento farmacológico (Fenitoína, Fenobarbital, Carbamazepina o Ácido Valproico) de acuerdo a la clínica del episodio focal o generalizado.
En caso de status epiléptico: se administra oxígeno por mascarilla, idealmente con bolsa de reservorio, permeabilización y mantenimiento de las vías aéreas. Si no se sabe la causa, se inicia infusión de glucosa con tiamina, y tratamiento farmacológico con Lorazepam iv, Diazepam iv, Diazepám rectal, y de segunda línea Fenobarbital.
Seguimiento
Seguimiento por especialista.
