Nivel de manejo de médico general: Diagnóstico específico Tratamiento inicial Seguimiento derivar
Aspectos esenciales
Cuadro clásico: cefalea, fiebre, signos meníngeos.
Confirmación con punción lumbar, generalmente purulento, hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia leve, Tinción Gram positiva para M.O.
Tratamiento antibiótico empírico, precoz y asociado.
Derivar para tratamiento definitivo.
Caso clínico tipo
Hombre de 30 años. Recibe tratamiento prolongado con corticoides post trasplante renal. Presenta fiebre de 38ºC, cefalea que se exacerba con movimientos oculares, fotofobia y somnolencia. Al examen con rigidez de nuca, y esbozo de Brudzinski. La punción muestra un LCR turbio.
Definición
Enfermedad provocada por inflamación de las leptomeginges. Se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas que traducen un proceso irritativo.
Epidemiología
La epidemiología varía de acuerdo a la comunidad, hay alrededor de 1.2 millones de casos de meningitis bacteriana al año en el mundo, disminuyendo según mejor desarrollo sanitario de la población. La patología tiene distribución etaria, en adultos el principal agente es neumococo y luego meningococo, en niños neumococo y meningococo, antiguamente H. influenza.
Generalmente inicia con colonización nasofaringe, puerta de entrada secundario a cirugía, vía digestiva (listeria monocitogenes), seguido de bacteriemia con evasión de complemento. Puede entrar a SNC por senos venosos, durales o plexos coroídeos. Se caracteriza por fenómenos inflamatorios de espacio subaracnoídeo, aumento de permeabilidad de BHE, aumento de PIC vasogénico, citogénico o intersticial. También hay descenso de flujo sanguíneo cerebral, pérdida de autorregulación con hipoperfusión cortical, anoxia cerebral, acidosis de LCR.
Diagnóstico
La sospecha es clínica, y el cuadro clínico puede ser agudo o subagudo. De sospecharse un cuadro más silente, crónico se sospecha TBC (con LCR linfocitico) o Criptococosis. El cuadro se caracteriza por fiebre, cefalea intensa y raquialgia. Signos meníngeos: rigidez de nuca y columna (predominio cervical, opistótonos antiálgico), Brudzinski (flexión de EEII tras flexión cervical), Kerning (flexión de rodillas tras extensión de EEII). Fotofobia, fonofobia. Hiperalgesia general. Signos de hipertensión intracraneal: vómitos centrales, edema de papila, bradicardia, bradipsiquia, parálisis de VI par.
En la meningitis meningocócica, se puede asociar meningococcemia: inicio brusco de rush petequial o purpúreo que se generaliza, y signos de shock. Si presenta compromiso parenquimatoso pueden hallarse focalizaciones neurológicas (de vías largas), compromiso de conciencia y alteraciones psíquicas (Meningoencefalitis)
En el laboratorio: Hemograma, PCR, Hemocultivo, Punción lumbar con análisis citoquímico, tinción de Gram, látex y cultivo. Estudios específicos se pueden hacer según la sospecha etiológica. Tinta China en Criptococos Neoformans.
Imagen en caso de sospecha de hipertensión intracraneana u otras complicaciones. Es mejor RNM que TAC.
Tratamiento
Debe ser precoz y empírico al iniciar la sospecha, y ajustarse tras resultado de cultivos. El tratamiento es hospitalizado intermedio o UCI. Debe incluir:
Cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona 2 g ev c/12 hrs, cefotaxima 2 g ev c/6 -8 hrs) y vancomicina (2 g c/ 12 hrs). Si se sospecha encefalitis (HSV), se debe agregar aciclovir.
Se recomienda agregar dexametasona 10 mg cada 6 h durante 4 días, iniciando con la primera dosis de antibiótico, en adultos inmunocompetentes con sospecha clara de meningitis neumocócica (disminuye la probabilidad de secuelas neurológicas).Aislamiento de protección por gotitas.
Tratamiento específico: se ajusta dependiendo del antibiograma. En general para meningocócica se usa penicilina G, o ceftriaxona o cefotaxima en caso de resistencia a penicilina. En caso de Listeria monocytogenes, uso de Ampicilina.
Profilaxis a familiares: Meningococo: rifampicina 600mg cada 12 h por 2 días los adultos, y 10 mg/kg cada 12h durante dos días en niños mayores de 1 año, también puede usarse ciprofloxacino 500 mg vo 1 dosis. Neumococo: cefalosporina y vancomicina. H. influenzae: Rifampicina, Adultos 600 mg/día c/24 hr x 4 días, Niños 20 mg x kg c/24 hr x 4 días.
Seguimiento
Hospitalizar y derivar a especialista una vez iniciado el tratamiento inicial con sospecha de meningitis.
