Nivel de manejo del médico general: derivar a especialista
Introducción
Introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la pared torácica con fines terapéuticos, facilitando la eliminación de aire o líquidos presentes ella y evitando la acumulación de los mismos, con la consecuente re-expansión pulmonar.
Independiente de la etiología, un tubo pleural permite un drenaje continuo de gran volumen hasta que la patología subyacente pueda abordarse de manera adecuada.
Indicaciones
- Neumotórax
- Hemotórax
- Derrame pleural masivo o persistente
- Empiema
- Quilotórax
- Post cirugía (toracotomías, esternotomías).
Contraindicaciones
- Paciente no cooperador.
- Alteraciones importantes e incorregibles de la coagulación.
- Enfermedad cutánea en el sitio de punción.
- Derrames o neumotórax de pequeña cuantía sin repercusión respiratoria.
- Derrame pleural o empiema tabicado
- Insuficiencia cardiaca descompensada.
- Enfisema en zona de punción (relativa).
Consideraciones: La inserción a ciegas de un tubo pleural es peligrosa en pacientes con adherencias pleurales por infección, pleurodesis o cirugía pulmonar previa. En estos casos se prefiere la inserción guiada por ultrasonido o tomografía computada sin contraste.
Complicaciones
- Tubo mal posicionado (lo más común)
- Lesión en pulmón, corazón o esófago (durante la colocación).
- Perforación diafragmática
- Hemorragia
- Empiema (puede deberse a la propagación de una infección de un elemento anatómico vecino).
- Enfisema subcutáneo
- Infección respiratoria secundaria a la colocación del drenaje o a la retención de secreciones.
- Alteración de la función respiratoria por obstrucción del drenaje.
- Dolor
- Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje.
- Edema pulmonar unilateral (por evacuación excesivamente rápida de un derrame importante ó neumotorax a tensión. Para minimizar el riesgo, limitar el drenaje inicial a 1.5 Litros).
Materiales o insumos necesarios
Guantes.
Delantal.
Campos.
Paños y gasas estériles.
Antiséptico para la piel, jeringas y agujas hipodérmicas e intramusculares.
Anestésico local (Lidocaína 1-2%).
Hoja de bisturí.
Pinza Kocher.
Sutura de seda 0 y 3-0.
Tubo de drenaje grueso (24F o más) para hemotórax o empiemas, finos o medianos (14F-22F) para hemotórax pequeños, derrames no complicados o neumotórax.
Sistema de drenaje.
Apósitos.
Sedante (puede usarse previo al procedimiento Midazolam 1-5mg).
Ecógrafo (en caso de necesitar apoyo imagenológico).
Preparación
El drenaje puede ser insertado en la línea medioclavicular en el 2do espacio intercostal o en la línea medioaxilar (LMA) en el 4to-5to espacio intercostal (lo más frecuente).
Si es un derrame libre, realizarlo por línea axilar posterior y puede ser de ayuda una guía por ecógrafo.
El paciente debe estar en decúbito supino y el brazo del lado de la lesión por detrás de la cabeza para exponer la axila.
También se pueden poner rollos de género por detrás del paciente para dejarlo en oblicuo lateral y mejorar la exposición.
Con técnica quirúrgica aséptica, limpiar la piel del área de inserción e infiltrar anestesia, mediante una pápula subdérmica con aguja hipodérmica para luego infiltrar los planos musculares hasta la pleura parietal con aguja intramuscular.
- Para los pacientes con traumatismo torácico penetrante, se recomienda la administración de antibióticos profilácticos previo a colocación del tubo, ya que se ha demostrado que disminuye significativamente las tasas de empiema y neumonía.
Procedimiento
Realizar una incisión con bisturí paralela a la costilla del calibre del tubo a introducir
Disecar los planos musculares con la pinza de Kocher (en tubos de gran calibre, se puede explorar con el dedo índice la cavidad pleural antes de introducir el drenaje y realizar disección digital).
Introducir el tubo hasta el borde superior de la costilla inferior.
Empujar con firmeza el trocar con la mano derecha mientras se pone un tope a la entrada del mismo con la mano izquierda una vez que llegó a este borde.
Empujar el tubo hasta llegar al tope de la mano izquierda, sin forzar bruscamente para evitar perforar órganos internos.
Retirar 1cm el trocar.
Empujar el tubo hasta el lugar deseado (ápice en neumotórax, base en derrames).
Pinzar el tubo para fijarlo al sistema de drenaje.
Fijar el tubo con punto 0 a la piel.
Cerrar la incisión alrededor de este con seda 3-0.
- Tomar un radiografía de tórax posterior al procedimiento, para asegurar la colocación correcta del tubo.
Bibliografía
Tube Thoracostomy. Gil Z Shlamovitz, MD, FACEP. Medscape, actualizado 13 Septiembre 2016. http://emedicine.medscape.com/article/80678-overview
Placement and management of thoracostomy tubes. John T Huggins, MD; Shamus Carr, MD, FACS. Revisado febrero 2017. http://www.uptodate.com/contents/placement-and-management-of-thoracostomy-tubes
