Aspectos esenciales
- Fractura de alguno de los huesos que compone a articulación de la muñeca siendo la más común la de rasgo transversal de la epífisis distal del radio.
- Explica >15% de las consultas por fractura.
- Mecanismo más frecuente: caída con mano abierta y el codo extendido.
- Tratamiento: reducción cerrada e inmovilización con yeso.
Caso clínico tipo
Paciente mujer de 65 años, sufre caída a nivel apoyando la mano derecha con el codo extendido. Posteriormente evoluciona con dolor intenso en la muñeca asociado a aumento de volumen, equimosis y deformidad en la misma. El dolor además genera importante impotencia funcional. Se toman radiografías antero-posterior y lateral de muñeca derecha, donde se confirma un rasgo de fractura en la epífisis distal del radio.
Definición
Los huesos que componen la articulación de la muñeca son 8 huesos cortos (repartidos en 2 fila, fila distal: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso; fila proximal: pisiforme, piramidal, semilunar y escafoides) y 2 huesos largos (úlna y radio), la fractura de cualquiera de estos es considerada dentro de la definición de fractura de muñeca, siendo la más común la que se presenta en la epífisis distal del radio. Frecuentemente se conoce como “fractura de Colles”.
En el caso de la Fractura de Colles se presentan 3 desviaciones típicas:
- Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis del radio.
- Desviación dorsal de la epífisis del radio.
- Desviación radial de la epífisis del radio.
Es una fractura que tiene un rasgo intraarticular, ya que compromete la articulación radio-ulnar, y en algunos casos también compromete la articulación radio-carpiana.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La fractura de muñeca es la causa del 15-45% de las consultas en traumatología por fracturas. Es ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres, por su alta relación con caídas a nivel en mujeres >50 años con osteopenia/osteoporosis. Tiene una distribución de edad bimodal con un peak en pacientes jóvenes entre 18 y 25 años (generalmente hombres), asociado a accidentes de alta energía provocadas en deportes y accidentes de tránsito, y otro peak en pacientes adultos mayores de 65 años (mujeres) asociado a mecanismos de baja energía, como caída a nivel.
El mecanismo por el que se genera corresponde a una caída con apoyo en el talón de la mano y el codo extendido, lo que provoca una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis del radio (lo que explica la impactación de la epífisis en la metáfisis del radio) asociado a una flexión dorsal brusca de la muñeca (lo que explica la desviación dorsal).
Clasificación de Mason modificada:
Tipo I: no desplazada o mínimamente desplazada (<2mm), sin limitar la pronosupinación.
Tipo II: desplazamiento >2mm o angulada, que bloquea la pronosupinación.
Tipo III: fractura conminuta y desplazada de la cabeza del radio, con limitación de la pronosupinación.
Tipo IV: fractura de la cabeza del radio asociada a luxación del codo.
Diagnóstico
El cuadro clínico es característico: paciente de cualquier edad (más frecuentemente >60 años), que sufre una caída con la mano extendida. Luego evoluciona con dolor intenso e impotencia funcional. Al examen físico se evidencia aumento de volumen local, equimosis y las deformaciones típicas: “en dorso de tenedor” en la visión lateral y “en bayoneta” en la visión antero-posterior. Se debe además realizar una evaluación neurovascular distal, ya que en algunos casos se afecta el nervio mediano.
Para confirmar el diagnóstico se debe solicitar radiografías en proyección antero-posterior y lateral, de modo de confirmar la desviación dorsal y radial de la epífisis, evaluar la magnitud de la impactación, el rasgo de la fractura (transverso simple o conminuto), compromiso intraarticular y la existencia de lesiones asociadas (luxación de hueso semilunar, fractura de escafoides, etc).
Se deben tomar las siguientes mediciones:
– Ángulo frontal o coronal: se considera normal entre 22-24°hacia ulnar.
– Ángulo sagital: normal entre 10-12° hacia volar.
– Varianza ulnar: longitud de la ulna en relación al radio. Normal +1 a -1 mm.
– Altura o acortamiento radial: resultado de combinar la impactación y pérdida de la inclinación interna del radio. Normal 7-12 mm.
Tratamiento
Se debe intentar una reducción cerrada intentando lograr resultados lo más anatómicos posibles, para lograr esto en algunos casos se requerirá de manejo quirúrgico con osteosíntesis.
La reducción ortopédica debe realizarse por un especialista.
A) Tratamiento ortopédico (Mason tipo I):
Se puede administrar analgesia endovenosa y lidocaína en el foco de fractura para disminuir el dolor durante la reducción cerrada.
Luego se debe realizar la reducción, considerando las 3 desviaciones presentes en la fractura de Colles (impactación, dorsalización y radialización), de modo que se debe proceder mediante una maniobra sostenida de tracción, hiperflexión y ulnarización. Finalmente se debe inmovilizar la extremidad con un yeso braquio-palmar.
Siempre solicitar radiografías posterior a la reducción, para objetivar el resultado y la corrección de las mediciones antes mencionadas.
B) Tratamiento quirúrgico (Mason tipo II y III, pérdida de reducción en los controles radiológicos, presencia de otras lesiones ipsilaterales). Esta opción de tratamiento se considera sobre todo en pacientes jóvenes y activos. Existen distintas alternativas quirúrgicas como el uso de agujas de Kirschner o la reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos.
Seguimiento
Por especialista. Control clínico y radiológico a los 7 días para evaluar el estado y estabilidad de la reducción. En caso de encontrarse estable, mantener el yeso por 3 semanas con control radiológico cada 7 a 10 días.
Bibliografía
-Orrego M., Moran N. (2014) Ortopedia y traumatología básica. Capítulo 10: Patología de muñeca y mano. Obtenido desde http://www.uandes.cl/images/biblioteca/2014/pdf/Ortopedia%20y%20Traumatologia%20Basica.pdf
– Ashley Tisosky, Joaquin Sanchez-Sotelo. Radial Head Fractures. http://www.orthobullets.com (Visitado el 04 de diciembre de 2017)
– Serrano MJ. (2008). Artículo de Revisión: Fracturas distales de radio. Clasificación. Tratamiento conservador. Revista Española de Cirugía Osteoarticular, 46, 141-154.
