Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- Es una urgencia.
- Sospechar ante celulitis que pese a terapia adecuada no responde o evoluaciona con deterioro clínico.
- Lo más importante del tratamiento es la debridación de los tejidos necróticos.
Caso clínico tipo
Paciente de 12 años, con antecedente de dermatitis atópica, cursando actualmente 3er día de varicela, consulta por aparición de eritema asociado a las lesiones y dolor intenso a la palpación. Sospecha principal: fasceitis necrotizante, iniciar tratamiento hospitalizado con ATB ev.
Definición
Infecciones mono o polimicrobianas de compartimientos profundos, con gran destrucción de tejido.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La celulitis es un trastorno inflamatorio agudo de la piel que puede estar causada por flora autóctona que coloniza la piel y los fanéreos (p. ej., S. aureus y S. pyogenes) o por diversas bacterias exógenas.
La fasceítis necrosante puede asociarse a una infección por estreptococos del grupo A, a una infección mixta por bacterias anaerobias o puede formar parte de la gangrena gaseosa causada por Clostridium perfringens.
S. pyogenes puede causar una miositis primaria denominada miositis necrosante.
Diagnóstico
Fasceítis necrotizante
- Infección de la fascia subcutánea (no muscular ni aponeurosis).
- En el 80% se extiende desde lesión cutánea menor como abrasiones, heridas, mordeduras de insectos, sitio de inyección, quemadura o vesícula de varicela.
- Presentación inicial idéntica a celulitis, con progresión a velocidad variable hacia destrucción de tejidos con compromiso sistémico, sepsis y shock. Sospechar en ausencia de respuesta o deterioro con terapia antibiótica adecuada, o en celulitis con necrosis cutánea o bulas.
- Dos formas según bacteriología: monomicrobiana casi siempre por S. pyogenes con una mortalidad del 50% a 70%, y polimicrobiana por flora intestinal (coliformes y anaerobios).
- Sospechar en el contexto de cirugía/trauma abdominal, úlceras de decúbito, abscesos perianales, sitio de inyección en drogadicción, absceso genital femenino.
- Estudio de imágenes: TAC o RNM permiten delimitar extensión del proceso.
- Estudio microbiológico: se pueden obtener hemocultivos y/o cultivos de exudado o de muestras de tejido al momento de la disección y debridación.
Celulitis necrotizante sinergística (de Meleney)
- Muy similar a fasceítis necrotizante, pero compromete músculos profundos además de piel y fascia. Presenta necrosis cutánea importante.
- Más frecuente con abscesos perirrectales o isquiorectales.
Miositis
– Piomiositis: Infección de un músculo aislado. Generalmente por S. aureus. Se caracteriza por dolor en músculo afectado y claudicación en movimiento correspondiente. Puede no palparse absceso. Estudio con ECO, TAC o RNM demuestra el foco.
– Miositis estreptocócica anaerobia: Corresponde a Infección de tejidos profundos por estreptococos anaerobios. Es similar a fasceítis necrotizante pero más larvado y generalmente asociado a trauma o cirugía.
– Mionecrosis Clostridial o gangrena gaseosa: Infección fulminante de tejidos profundos por especies de Clostridium, la mayoría de las veces C. perfringens.
- Forma traumática secundaria a penetración de la piel: Dolor muy intenso, in crescendo, en zona de penetración, iniciado 24 horas post-herida. Piel inicialmente muy pálida, se va tornando rojo-violácea, aparecen bulas y se pueden palpar crépitos. Compromiso sistémico con progresión rápida a sepsis y shock. Gas visible en imágenes (TAC).
- Forma espontánea: diseminación hematógena de especies de Clostridium más aerotolerantes, desde lesión intestinal (cáncer).
Tratamiento
Evaluación inicial:
- Observar las estructuras profundas,
- Eliminar el tejido necrótico,
- Reducir la presión compartimental,
- Obtener material apropiado para la tinción de Gram y para cultivos para aerobios y anaerobios.
Se requiere manejo agresivo médico-quirúrgico: hospitalizar en centro adecuado.
Intervención quirúrgica precoz en ausencia de respuesta a ATB o en deterioro clínico, con debridación de tejido necrótico, conservando tejido viable. Se requieren reevaluaciones en pabellón, hasta retirar todo el tejido necrótico. Es esta la medida más importante.
Esquema empírico en F. necrotizante monomicrobiana y gangrena gaseosa:
- Penicilina sódica 24 millones UI ev, divididas en 4 a 6 dosis c/día + Clindamicina 600-900 mg ev c/8 horas.
Esquemas empíricos en F. necrotizante polimicrobiana:
- Cefotaxima 2 gr ev c/6 horas + Metronidazol 500 mg ev c/6 horas ó Clindamicina (dosis idem).
- Ampicilina-Sulbactam 2 gr ev c/6-8 horas + Ciprofloxacino 400 mg ev c/12 horas + Clindamicina (dosis idem).
- Imipenem 1 gr ev c/6-8 horas ó Meropenem 1 gr ev c/8 horas.
Seguimiento
Se recomienda profilaxis a contactos cercanos en pacientes con fasceítis necrotizante por estreptococo tipo A en pacientes inmunosuprimidos o con cirugía reciente. Está indicado en este caso penicilina oral 250 mg cada 4 horas por 24 a 48 horas.
Derivar.
