Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪La infección presenta tres fases clínicas.
▪Diagnóstico es con ELISA y se confirma en el ISP.
▪El protocolo de transmisión vertical ha reducido las tasas de ella de 25% a 1.5%
▪Prevención: Dg precoz, TARV previo, durante el parto y en el RN, cesárea electiva y suspensión de lactancia materna.
Caso clínico tipo
Primigesta 34 semanas de gestación, con test ELISA (+) en primer control (precoz) y confirmación por el ISP, con TARV desde 24 semanas de embarazo. Se solicita CV que muestra cargas >1000 copias/ml.
Definición
El VIH es una pandemia universal, provocada por los Virus de Inmunodeficiencia Humana tipo 1 o tipo 2. La infección se caracteriza clínicamente por tres fases: la infección primaria, la fase crónica asintomática y la etapa de síntomas y SIDA, estas están determinadas por estado de deterioro del sistema inmunológico y sus consecuentes infecciones oportunistas. La transmisión vertical (TV) es aquella que ocurre desde la madre infectada con VIH hacia el hijo que está gestando, el recién nacido o lactante.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Sin mediar intervenciones preventivas, la tasa de transmisión vertical del VIH alcanza en promedio un 25%, pudiendo llegar al 40% cuando se mantiene la lactancia materna. La transmisión vertical del VIH se produce en un 35% de los casos durante el embarazo y aproximadamente en un 65% durante el parto por exposición del RN a sangre materna o secreciones cervicovaginales. La lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14 a 17%. En todas estas instancias existen intervenciones efectivas para prevenir la transmisión vertical del VIH. Con estas intervenciones, la tasa de transmisión del VIH se ha reducido a un 1,5% del total de los casos. Recordad que el VIH materno es una contraindicación absoluta de lactania aún con adecuado tratamiento.
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección se basa en la serología VIH mediante los métodos convencionales de ELISA. Este debe realizar previo consentimiento informado, consejería y una vez asegurada la confidencialidad. Las muestras positivas deben ser reanalizadas en duplicado con la misma técnica y, en caso de persistir el resultado reactivo, deben ser enviadas al ISP para confirmación.
Screening: test de detección de VIH a las gestantes sin diagnóstico conocido de VIH en el primer control prenatal. Si el resultado del examen es negativo, se debe repetir entre las 32 y 34 semanas de gestación en aquellas mujeres que tengan mayor riesgo de adquirir VIH
Tratamiento
Todas las gestantes con test VIH positivo deben ser derivadas en el sistema público, al Centro de Atención de VIH y a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico y a los especialistas correspondientes en el sistema privado.
Aquella gestante con examen reactivo, obtenido desde la semana 20 en adelante, debe ser derivada de inmediato al médico tratante de VIH, sin esperar la confirmación del ISP para la aplicación del protocolo de terapia.
Debe existir coordinación entre las diferentes instancias de atención de la gestante, en favor del bienestar del binomio madre-hijo(a).
Tratamiento TAR
Iniciar Terapia antiretroviral (TAR) para la prevención de la transmisión vertical del VIH en embarazadas sin tratamiento previo, a partir de la semana 20 de gestación
.La TAR debe iniciarse en la semana 14 cuando la Carga Viral es mayor de 100.000 copias/
mL.
• La TAR debe iniciarse de inmediato si la embarazada tiene criterios clínicos o inmunológicos
de inicio de TAR.
• Si la seroconversión se produce durante la gestación, deberá iniciarse TAR de inmediato
- Para la etapificación; recuento de CD4 y carga viral (CV), pesquisa ITS, PAP, Ag superficie VHB y Ac anticore VHB, Serología VHC, Serologia Toxoplasma y Chagas.
- Vía del Parto: La Cesárea electiva a las 38 semanas se indica a toda embarazada con VIH que no tiene resultados CV a las 34 semanas o si esta CV > 1000 copias/ml. Podría permitirse el parto vaginal si la embarazada comenzó a terapia a las 24 semanas o antes, si su CV a las 34 semanas es <1000 copias/ml siempre que la edad gestacional sea >37 semanas, si es un feto único en cefálica, si las condiciones obstétricas son favorables y si la atención es por un médico especialista.
- TARV en el parto o cesárea: Se realiza carga con AZT 2mg/kg en una hora (en cesárea se pasa 4 horas antes de la cirugía) y luego dosis de mantención de 1mg/kg durante la cesárea (y las 3 horas siguientes a la dosis de carga) o hasta la ligadura del cordón en el parto vaginal.
- Suspensión Lactancia: Se debe suspender en todas las mujeres con infección VIH o con detección intraparto. Se administra cabergolina o bromocriptina. TARV en Recién Nacido: A hijos de madres con VIH debe darse AZT durante 6 semanas a dosis de 2mg/kg c/6hrs en RN término y c/12 hrs en los RN <35 semanas.
Seguimiento
Una vez realizado el diagnóstico debe derivarse a centro secundarios.
Referencias
Guia Perinatal MINSAL 2015
Manual de Medicina y Cirugía CTO 1era edición Chile Ginecologia y Obstetricia
