Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- La etiología más frecuente es la embolia arterial.
- Sospecha clínica ante dolor desproporcionado y distensión abdominal en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
- El gold-estándar es la angiografía, pero el angio-TAC la ha sustituido en la práctica clínica.
- El tratamiento es quirúrgico, pero se debe tomar en cuenta el estado del paciente.
- No confundir isquemia mesentérica con trombosis venosa mesentérica.
Caso clínico tipo
Varón de 50 años, cardiópata con Fibrilación Atrial crónica, refiere dolor centroabdominal intenso y continuo, de comienzo brusco hace unas 2 horas irradiado a epigastrio. Al examen físico paciente se encuentra estable, con sensación de mucho dolor abdominal; no presenta signos de irritación peritoneal.
Definición
Disminución del flujo sanguíneo esplácnico de instauración rápida, que puede llegar a producir necrosis de los tejidos comprometidos por la mala o nula irrigación. Incluye: Colitis isquémica, Isquemia mesentérica aguda, Isquemia mesentérica crónica.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Las etiologías con su respectivo porcentaje de frecuencia son: Embolia arteria mesentérica superior (50%), isquemia mesentérica no oclusiva (25%) [Por hipotensión, shock], trombosis arteria mesentérica superior (10%), trombosis vena mesentérica superior (10%), isquemia mesentérica focal (5%).
Diagnóstico
La característica más frecuente y significativa es el dolor abdominal agudo desproporcionado a los escasos signos físicos, que no cede con analgésicos. Al inicio de tipo cólico y localizado en epigastrio o mesogastrio, luego se vuelve continuo y generalizado. El 75% de los pacientes presenta náuseas y/o vómitos y diarrea inical. Pacientes suelen tener antecedentes de evacuación del intestino al iniciarse el dolor y una historia de patología cardiaca. En trombosis venosa: Dolor más insidioso. Otros hallazgos son sangre en las deposiciones, Ruidos Hidroaéreos aumentados pese a que rápidamente disminuyen hasta desaparecer (silencio abdominal) y olor fecaloideo del aliento. En etapas posteriores hay distensión, rigidez e hipersensibilidad abdominal. La distención abdominal, el dolor difuso, los signos peritoneales y el sangrado gastrointestinal son los síntomas de un infarto intestinal transmural.
Al laboratorio se puede encontrar leucocitosis con desviación izquierda, hemoconcentración, acidosis metabólica con anión GAP aumentado (aumento del lactato). La elevación del fosfato sérico precede a la isquemia irreversible.
La radiografía es poco sensible y específico, puede mostrar dilatación de asas, edema, neumatosis y gas portal. El angio-TAC es el estudio no invasivo de mayor rendimiento. Detecta la oclusión, el nivel, si hay o no sufrimiento de asas (edema, neumatosis, gas portal, líquido libre y neumoperitoneo) y permite el diagnóstico diferencial con pancreatitis aguda, obstrucción y/o perforación intestinal, entre otras.
Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico. Generalmente el paciente llega en malas condiciones por lo que el enfrentamiento inicial es una reanimación intensiva y antibióticos de amplio espectro que cubran gérmenes gram negativos y anaerobios.
Luego del diagnóstico diferencial con angio-TAC, se procede según estado del paciente:
Laparotomía exploradora de urgencia: Paciente con signos de sufrimiento de asa, peritonitis, embolia arterial o inestabilidad hemodinámica. Consiste en embolectomía o trombectomía y en algunos casos bypass. Puede ser necesario resección de asa no viable.
Arteriografía y heparinización selectiva: Paciente sin peritonitis, estable o contraindicación quirúrgica por su estado general.
Tratamientos alternativos: la oclusión arterial incompleta podría tratarse con trombolisis. En la isquemia mesentérica no oclusiva debe tratarse la condición desencadenante y en algunos casos inyección de vasodilatadores intraarterial. Si no hay respuesta a la terapia, o hay signos de sufrimiento de asas, a cirugía.
Trombosis venosa mesentérica aguda: Anticoagulación precoz y mantenida. Tratamiento de la hipotensión y de la condición desencadenante. Si no mejora o signos de sufrimiento de asa se opta por cirugía.
Seguimiento
Derivar a especialista.
