Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y tratable, que se caracteriza por historia de disnea y/o tos y/o expectoración crónica.
- La inflamación crónica causa cambios estructurales como: estrechamiento de las vías aéreas pequeñas y destrucción del parénquima pulmonar.
- El principal factor de riesgo es el tabaquismo, pero otras exposiciones, tales como la exposición al combustible de biomasa y la contaminación del aire pueden contribuir.
- Confirmación diagnóstica es con espirometría.
- Puede estar marcada por períodos de empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios, llamados exacerbaciones.
- En la mayoría de los pacientes, se asocia con enfermedades crónicas concomitantes significativas, que aumentan su morbilidad y mortalidad.
- Tratamiento inhalatorio combinado broncodilatador acción corta + corticoides inhalados + broncodilatador de acción prolongada.
Caso clínico tipo
Paciente varón de 62 años, fumador crónico IPA 25. Consulta por cuadro de disnea de bajo esfuerzo y tos crónica. Se realiza espirometría encontrándose: patrón obstructivo, VEF1/CVF <70% y VEF1 40% pre y 45% postbroncodilator.
Definición
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo que se debe a anomalías de las vías respiratorias y / o alveolares generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.
La limitación crónica del flujo aéreo que es característica de la EPOC es causada por una mezcla de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas (por ejemplo, bronquiolitis obstructiva) y destrucción parenquimatosa (enfisema), cuyas contribuciones varían de persona a persona.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) representa un desafío importante para la salud pública y es una de las principales causas de morbmortalidad crónicas en todo el mundo. Actualmente es la 4ta causa de muerte en el mundo, pero se proyecta que será la 3ra causa de muerte en 2020.
Más de 3 millones de personas murieron de EPOC en 2012 representando el 6% de todas las muertes en todo el mundo. A nivel mundial, se prevé que la carga de EPOC aumentará en las próximas décadas debido a la exposición a factores de riesgo de EPOC y el envejecimiento de la población.
El principal factor de riesgo es la exposición al humo de tabaco (factor más importante, en directa relación al índice paquete/año considerándose significativo ≥10). La etiopatogenia se basa en la producción de reacción inflamatoria en los pulmones, derivada del humo del tabaco, sumado a otras partículas y gases inhalados, desarrollando destrucción tisular y remodelación de la vía aérea. Factores del huésped también predisponen a las personas a desarrollar EPOC. Éstas incluyen: Anomalías genéticas, desarrollo pulmonar anormal y envejecimiento acelerado.
En las etapas avanzadas destaca la aparición de hipoxemia, con posterior hipercapnia y el desarrollo de hipertensión pulmonar que evoluciona hacia cor pulmonale. Anatomopatológicamente, predominio de bronquitis crónica o enfisema pulmonar.
Es más frecuente en hombres, pero más letal en mujeres. El 15-20% de los fumadores desarrolla EPOC clínico. Las causas de muerte son: insuficiencia respiratoria, cáncer pulmonar (riesgo aumentado), cardiopatía congénita, exacerbaciones.
Existe una superposición sustancial entre la EPOC y los otros trastornos que causan limitación del flujo aéreo (por ejemplo, enfisema, bronquitis crónica, asma, bronquiectasias, bronquiolitis).
Se debe considerar el diagnóstico de EPOC y la espirometría en todos los pacientes que informan cualquier combinación de disnea, tos crónica o producción crónica de esputo, especialmente si hay antecedentes de exposición a desencadenantes de EPOC (por ejemplo, humo de tabaco, polvo ocupacional, humo de biomasa en interiores), antecedentes familiares de enfermedad pulmonar crónica o presencia de comorbilidades asociadas.
Examen físico: taquipnea, taquicardia, hiperinsuflación torácica, uso de musculatura accesoria, respiración paradójica, espiración prolongada, murmullo pulmonar globalmente disminuido.
Se confirma cuando un paciente con síntomas compatibles tiene una limitación irreversible del flujo aéreo (es decir, un volumen espiratorio forzado del broncodilatador después de un segundo [VEF1] / relación de la capacidad vital forzada [CVF] inferior a 0,7 [o inferior al límite inferior De normal] y un VEF1 <80% del predicho) y ninguna explicación alternativa para los síntomas y la obstrucción del flujo aéreo.
En la evaluación radiológica de pacientes con EPOC, la radiografía de tórax se realiza para excluir diagnósticos alternativos, evaluar las comorbilidades o evaluar un cambio en los síntomas que sugieren una complicación de la EPOC. La TAC de tórax se realiza para evaluar las anormalidades observadas en la radiografía de tórax convencional, excluir ciertas complicaciones de EPOC (por ejemplo, enfermedad tromboembólica, cáncer de pulmón) o cuando se está considerando un paciente para cirugía o trasplante de pulmón.
Clasificación de severidad
La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) ha desarrollado un sistema de categorización para la gravedad del EPOC. Este sistema define la gravedad de la enfermedad según el grado de limitación del flujo aéreo, el riesgo de exacerbaciones y los síntomas. Puede utilizarse como guía para el tratamiento de pacientes con EPOC estable.
Espirométrico
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| VEF1 |
Leve | GOLD 1 | 80% y más |
Moderada | GOLD 2 | Entre 50% y 79% |
Severa | GOLD 3 | Entre 30% y 49% |
Muy severa | GOLD 4 | <30% |
Escalas y cuestionarios.
Tabla 12-1. Escala de disnea mMRC (modified Medical Research Council)
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0: La disnea se produce solo con un gran esfuerzo físico.
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1: La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada.
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2: La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar al andar en llano al propio paso.
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3: Tiene que detenerse a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano.
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4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades tales como vestirse o desvestirse. |
El cuestionario CAT refleja los efectos de la enfermedad sobre la salud del paciente. Es un cuestionario específico de calidad de vida para EPOC que evalúa no solo la disnea sino otros síntomas respiratorios, como presencia e intensidad de la tos o de las flemas; también existen ítems sobre capacidad de ejercicio, afectación del sueño o actividades de la vida diaria, hasta un total de 8 ítems que permiten obtener una puntuación entre 0 y 40.
Tratamiento
El cese del tabaco es vital. Por lo que terapias farmacológicas o psicoterapias pueden ser necesarias para apoyar al paciente.
La terapia farmacológica puede reducir los síntomas de EPOC, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.
Cada régimen de tratamiento farmacológico debe ser individualizado y guiado por la gravedad de los síntomas, riesgo de exacerbaciones, efectos secundarios y comorbilidades,
Vacunación contra la influenza y neumococo disminuye la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior.
La rehabilitación pulmonar mejora los síntomas, la calidad de vida y la salud física y emocional en las actividades cotidianas.
En pacientes con hipoxemia crónica grave en reposo, la oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia.
En pacientes con EPOC estable y en reposo o ejercicio inducido moderado con desaturación el tratamiento de oxígeno a largo plazo no debe ser prescrito rutinariamente.
Pacientes con hipercapnia crónica grave y antecedentes de hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación no invasiva a largo plazo puede disminuir la mortalidad y evitar la re-hospitalización.
En pacientes seleccionados con enfisema avanzado refractario a la atención médica optimizada, los tratamientos intervencionistas quirúrgicos o broncoscópicos pueden ser beneficiosos.
Los enfoques paliativos son eficaces para controlar los síntomas en la EPOC avanzada.
Oxigenoterapia en:
- PO2 en reposo <55 mmHg
- PO2 en reposo entre 55 y 59 mmHg si: HTP, poliglobulia (Hto>55%), insuficiencia cardiaca congestiva, cor pulmonale, trastornos del ritmo cardiaco.
A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar que dejen de fumar, sean educados acerca de la EPOC y que se les administre una vacuna anual contra la influenza. Además, la vacuna neumocócica polisacárida debe administrarse a todos los pacientes con EPOC.
Los pacientes que continúan teniendo síntomas significativos a pesar de las intervenciones anteriores pueden ser considerados para la terapia quirúrgica.
Derivar a especialista. Sospechar exacerbaciones frente a un acentuamiento de la disnea, tos y/o expectoración.
Bibliografía
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. POCKET GUIDE TO COPD DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION. A Guide for Health Care Professionals. 2017 EDITION
MeiLan King Han, MD, MS, Mark T Dransfield, MD, Fernando J Martinez, MD, MS. Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-definition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging?source=search_result&search=epoc&selectedTitle=1~150
Gary T Ferguson, MD, Barry Make, MD. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/management-of-stable-chronic-obstructive-pulmonary-disease?source=search_result&search=epoc&selectedTitle=2~150
Scott T Weiss, MD, MS. Chronic obstructive pulmonary disease: Prognostic factors and comorbid conditions. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-prognostic-factors-and-comorbid-conditions?source=search_result&search=epoc&selectedTitle=5~150
Scott T Weiss, MD, MS. Chronic obstructive pulmonary disease: Risk factors and risk reduction. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-risk-factors-and-risk-reduction?source=search_result&search=epoc&selectedTitle=6~150
Cristina Rieger-Reyesa, Francisco Javier García-Tiradob, Francisco Javier Rubio-Galána, José María Marín-Trigoc. Clasificación de la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según la nueva guía Iniciativa Global para la Enfermedad Obstructiva Crónica 2011: COPD Assessment Test versus modified Medical Research Council. Arch Bronconeumol 2014;50:129-34 – Vol. 50 Núm.4 DOI: 10.1016/j.arbres.2013.09.014
