Cáncer gástrico

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales.

• El cáncer gástrico corresponde generalmente a un adenocarcinoma.
• El pronóstico está en directa relación con el estadio al momento de la confirmación diagnóstica.
• La erradicación de Helicobacter pylori influye en la no progresión y en la regresión de las lesiones preneoplásicas.
• El cáncer gástrico es una patología GES.

Caso clínico tipo.

Paciente hombre de 64 años con epigastralgia de más de 20 días de duración, sensación de pesadez y saciedad precoz, y baja de peso de 8 kilos en 6 meses.

Definición.

Neoplasia maligna que se origina en el estómago. Incluye el adenocarcinoma gástrico, linfomas de MALT, carcinoide, sarcoma, tumores estromales como el GIST, carcinomas escamosos, lesiones metastásicas, etc. El 85% de las neoplasias malignas del estomágo son adenocarcinomas.

Etiología-epidemiología-fisiopatología.

Epidemiología: Es más frecuente en el sexo masculino. En Chile, la tasa de mortalidad por CG presentó un descenso hasta el año 2000 y desde entonces se ha mantenido estable (19/100.000). Es la primera causa de muerte oncológica en hombres y la tercera en mujeres. La mayor incidencia se concentra en las regiones de la Araucanía, Los Ríos y Maule.

Etiopatogenia: Se cree que el desarrollo del cáncer es un proceso de varios pasos, con una secuencia de epitelio normal a adenoma y carcinoma, cada paso asociado a una mutación genética (como el cáncer de colon). El hallazgo común suele ser una inflamación, la cual asociada a factores como H. pylori aumenta esta condición, llevando al desarrollo de gastritis atrófica, seguida de metaplasia intestinal, luego displasia y finalmente cáncer.

Factores de riesgo: Ambientales: Dieta rica en nitratos, sal, carne procesada, alimentos ahumados y conservados en vinagre, bajo consumo de alimentos ricos en antioxidantes (frutas y verduras), tabaquismo, nivel socioeconómico bajo, infección por H. pylori, obesidad. En cuanto a los factores genéticos, los familiares de primer grado de un caso de cáncer gástrico tienen un mayor riesgo de hacer una neoplasia gástrica.

También se conocen condiciones mórbidas predisponentes de esta patología, entre ellas está el esófago de Barrett, gastritis atrófica, anemia perniciosa, metaplasia intestinal, displasia gástrica, adenomas gástricos y gastrectomía subtotal.

La diseminación del CG puede seguir las vías hematógena, celómica o linfática. Las metástasis a distancia se ubican preferentemente en hígado, peritoneo, pulmones, huesos y cerebro.

El cáncer gástrico se puede dividir en 2 tipos: el intestinal (formación de estructuras tipo glándulas tubulares, en general bien diferenciados) y el tipo difuso (más indiferenciado y de peor pronóstico).

Los adenocarcinomas gástricos pueden ser clasificados según nivel de invasión de la mucosa gástrica (relevancia en opciones terapéuticas y pronóstico):

– CG incipiente o precoz: Limitado a la mucosa o submucosa sin sobrepasarla, independiente del compromiso ganglionar (T1+cualquier N)

– CG avanzado: Invade hasta la muscular propia o más allá. El riesgo de metástasis ganglionares al momento del diagnóstico varía según profundidad de la invasión en la pared: muscular propia 40%, subserosa 70%, serosa 90%. Se clasifican según la escala de Borrmann (tipos I y II se asocian al tipo intestinal, y los tipos III y IV al tipo difuso).         

Diagnóstico.

Suele ser asintomático en estadios tempranos. Cuando se presentan síntomas, son leves e inespecíficos, tales como dispepsia, náuseas, anorexia, saciedad precoz o dolor de carácter ulceroso. Otros síntomas como hemorragia digestiva alta, dolor abdominal o pérdida de peso están en menos del 2% de los casos. En etapas más tardias puede presentar dolor abdominal y baja de peso en 60%, náuseas o vómitos y anorexia en 30%, disfagia, anemia ferropriva y saciedad precoz en 20%.

*La forma de presentación varía segun localización anatómica del tumor; en los tumores del tercio superior es más habitual la disfagia como forma de presentación; los tumores de tercio medio alcanzan grandes tamaños sin generar síntomas debido a la distensibilidad gástrica (lo que condiciona una consulta más tardía), y los tumores de tercio inferior o antrales pueden presentarse como un síndrome pilórico.

Hasta un 10% de los pacientes se presentan con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico.

El screening de rutina no está recomendado para la detección de cáncer gástrico. La endoscopía digestiva alta es indispensable en personas sintomáticas y con factores de riesgo familiar. 

El diagnóstico es endoscópico (con biopsia).

Tratamiento.

El tratamiento de elección es la cirugía. Las lesiones incipientes con compromiso sólo mucoso, de pequeño tamaño y no ulcerados o con cicatriz, son factibles de resecar por vía endoscópica (Disección Submucosa Endoscópica – DSE).

Las lesiones que presentan compromiso hasta la submucosa, dado que tienen 10-15% de compromiso ganglionar, requieren de cirugía tradicional al igual que los tumores avanzados, en la cual se reseca parcial o totalmente el estómago según la ubicación de la lesión, junto con los ganglios regionales involucrados. En general, para lesiones del tercio proximal del estómago o en CG difuso habitualmente se realiza una gastrectomía total, mientras que para tumores del antro o mitad distal se realiza gastrectomía subtotal distal.

En los casos en que la cirugía no puede ser curativa debe plantearse como terapia paliativa, especialmente cuando presentan síntomas obstructivos o sangrado.

La sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar, y existe a su vez una correlación directa entre ambos, a mayor profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia. En los casos avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses.

La quimioterapia adyuvante ha logrado resultados promisorios en casos seleccionados.

Seguimiento.

Enviar a la brevedad al especialista, se recomienda seguimiento con endoscopía.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.

Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.