Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
- Fiebre de etiología desconocida que dura más de 7 días, con exámenes básicos normales.
- Tiene múltiples causas, en general enfermedades comunes de presentación atípica.
- Etiología principalmente infecciosa.
- Su estudio es por etapas, desde exámenes básicos hasta los más complejos.
Caso clínico tipo
Lactante, sin antecedentes mórbidos, consulta por fiebre, sin otros síntomas asociados, examen físico normal. Se realiza hemograma, PCR, examen de orina con urocultivo, una radiografía de tórax, todos sin alteraciones. Actualmente está en su octavo día de fiebre, esperando nuevos estudios.
Definición
Múltiples definiciones:
- Fiebre que persiste por más de 7 días y cuya causa no se logra identificar después de un estudio de laboratorio inicial para descartar las etiologías más frecuentes (Hemograma, PCR, Ex. orina y Rx. Tórax). Generalmente debido a una enfermedad común de presentación atípica.
- Fiebre repetida en paciente ambulatorio > 3 semanas.
- Fiebre con temperatura > 38° C rectal o > 37,5° C axilar en paciente hospitalizado con una evaluación completa por > 1 semana sin historia, examen físico o exámenes de laboratorio que orienten a una causa específica.
- Aquel síndrome febril cuya duración excede el habitual para el diagnóstico clínico (Ej: IRA Alta > 10 días).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Las etiologías son múltiples, y con muy variado pronóstico, sin embargo si después de un estudio acabado no se logra llegar a un diagnóstico, el pronóstico en general es bueno. Las causas más frecuentes son:
- Infección: 50%, destacando las de tipo viral (VEB, CMV, enterovirus) y luego las bacterianas (ITU, bartonellosis, neumonia, abscesos y meningitis subaguda).
- Sin diagnóstico: 23%.
- Misceláneas: 11% (Drogas/alergias, EII, Enf. de Kawasaki, fiebre facticia, fiebre mediterránea familiar).
- Mesenquimopatías: 10% (Un 50% ARJ).
- Neoplásicas: 6-15% (Linfoma, leucemia, tumores sólidos, neuroblastoma, tumor de Wilms).
Diagnóstico
Se realiza por etapas:
Primera etapa – Estudio inicial:
Anamnesis: Características de la fiebre, higiene básica, mascotas, viajes, comidas, medicamentos,etc.
Examen físico completo: Exantema, lesiones cutáneas, adenopatías, otoscopía, fondo de ojo, ex. neurológico,etc.
Exámenes básicos: Hemograma, VHS, PCR, examen de orina. Hemocultivos (2) con búsqueda de fastidiosos, PL en menores de 2 años con síntomas neurológicos. Estudio serológicos para Mycoplasma, Bartonella, VEB, CMV y Parvovirus. Radiografía de tórax en mayores de 2 años, incluso sin síntomas respiratorios. Coprocultivo y EPSD si la anamnesis lo amerita.
Segunda etapa – Estudios Específicos:
Si no se encuentra nada, continuar con: Ecocardiograma, ecografía abdominal, cintigrafía renal (si OC +, UC – ) y ósea (en focalidad osteomuscula), TAC de tórax y abdomen (linfonodos o abscesos), observar HC por más de 7 días (agentes de crecimiento lento), biopsias de sitios sospechosos (linfonodos o lesiones cutáneas), mielograma y mielocultivo, ferritina (elevación en reumatismos o enfermedades malignas crónicas), estudio reumatológico (ANA, FR, ANCA, IgI, IgM, IgA, electroforesis de proteínas) y hemato-oncológico.
Tercera etapa – Considerar Seguimiento:
Reexaminar en busca de nuevos signos, evetualmente repetir exámenes.
Dado la amplia cantidad de etiologías posibles, no es recomendable usar antibióticos empíricos en un primer momento a menos que haya una fuerte sospecha de que se trata de una infección bacteriana sin tratamiento.
Tratamiento
Según etiología.
Seguimiento
Según etiología. Derivación a especialista con estudio básico realizado.
