Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
- Tos que dura más de 8 semanas.
- La causa más común es el Síndrome de descarga posterior. Le siguen el asma bronquial y el reflujo gastroesofágico.
- En ausencia de claves clínicas: Rx Tx, se trata como tal y se sigue.
- Ante mala respuesta: ampliar estudio.
Caso clínico tipo
Paciente de 35 años que consulta por tos persistente desde hace 9 semanas, asociado a síntomas de congestión nasal, odinofagia y carraspera. Tiene antecedentes de alergia estacional y el uso de jarabes para la tos no ha mejorado el cuadro significativamente.
Definición
Tos que se extiende por más de 8 semanas, sin estar relacionada a un proceso agudo ni tener una causa aparente. Si la duración es entre 3 y 8 semanas hablamos de tos subaguda, y menor a ese período se considera tos aguda.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La tos es uno de los síntomas más frecuentes por lo que consultan los pacientes, estando presente en diversas enfermedades, principalmente de las vías respiratorias. En Chile se estima que un 23% de la población adulta presenta el cuadro.
La tos se produce gracias a un complejo arco reflejo. Se inicia por la estimulación de receptores de tos que se encuentran no solo en la vía respiratoria, sino además, en el pericardio, esófago, diafragma y estómago. Estos receptores responden a sustancias irritantes (ácidos, álcalis, capsaicina, entre otros), frío y calor, o estímulos mecánicos. La vía aferente del estímulo es mediante el nervio vago, hasta el “centro de la tos” en la médula. La vía aferente del reflejo viaja por el mismo nervio vago, nervios frénicos y espinales motores, hasta la musculatura espiratoria, produciendo la tos.
Las causas de tos crónica son muy variadas (ver tabla 1), pero las afecciones rinosinusales, el asma bronquial, el reflujo gastroesofágico y la bronquitis crónica por irritantes (tabaco principalmente) representan el 95% de todos los casos.
Tabla 1. Causas de tos crónica
De todas formas, hasta en un 10% de los casos no se va a identificar la etiología de la tos, pese a un estudio exhaustivo.
Diagnóstico
- Anamnesis: Consignar el hábito tabáquico (muy importante en nuestro medio), sintomatología digestiva, sensación de obstrucción nasal, carraspeo, rinorrea, sinusitis a repetición o estacionales y el consumo de fármacos como Enalapril o Captopril. Evaluar si hay desencadenantes, episodios de sibilancias o disnea.
- Examen físico: Búsqueda de signos de enfermedad pulmonar crónica (como hipocratismo digital, crepitaciones, sibilancias), disfonía, alteraciones en la olfación o cualquier signo que pudiese dar cuenta de una enfermedad de base.
- Exámenes de laboratorio: Se recomienda estudio con radiografía de tórax si no hay causa sospechosa. Según sospecha estudio para otras etiologías (espirometría, test de provocación con metacolina o phmetría esofágica). Se sugiere que pacientes que presenten tos y expectoración por más de 15 días se realice baciloscopía, para determinar la presencia de tuberculosis pulmonar.
Tratamiento
Depende de la etiología de la tos (figura 1), pero en líneas generales:
- En rinosinusitis de origen alérgico se deben usar antihistamínicos y descongestionantes, y en caso de infección bacteriana, antibióticos.
- Para asmáticos, el manejo se basa en corticoides inhalatorios y broncodilatadores en caso necesario.
- En caso de RGE se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones. Tos en pacientes no fumadores y sin hiperreactividad bronquial (bronquitis eosinofílica) el manejo es con corticoides.
- Si se trata de un efecto adverso a IECAs se cambian a ARA2. Además se pueden adicionan antitusígenos al tratamiento etiológico.
- Cuando la causa no es evidente, el tratamiento va a la vía aérea superior, y se debe seguir el caso.
- Siempre se debe suspender el hábito tabáquico y manejar la exposición a irritantes ambientales.
Figura 1. Algoritmo de manejo de la tos crónica
Seguimiento
Se debe esperar al menos 8 a 12 semanas desde iniciado el tratamiento para evaluar los resultados. En caso de persistir la tos, ampliar estudio: espirometría inicialmente, y según hallazgos decidir otros exámenes. Se debe considerar derivar a especialista si la tos persiste y no se ha precisado una etiología, después del tratamiento empírico.
Bibliografía
Silvestri & Weinberger. Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Último acceso en Nov, 2017)
Weinberger & Silvestri. Treatment of subacute and chronic cough in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Último acceso en Nov, 2017)
