Sedoanalgesia para procedimientos

Sedoanalgesia para procedimientos:

 Introducción:

Dentro de la práctica de la medicina, nos enfrentamos frecuentemente a procedimientos que generan dolor y ansiedad. Estos procedimientos pueden ser de la más variable naturaleza; procedimientos diagnósticos como una punción lumbar o la toma de biopsia de un ganglio, también pueden ser procedimientos terapéuticos como una cardioversión eléctrica o la reducción de una fractura.

De este modo, la Sedo ­­- analgesia para procedimientos (SAP) reduce el disconfort y malestar que surgen en variados procedimientos, facilitando su desarrollo y mejorando su efectividad.

Dentro de sus beneficios encontramos la reducción de molestias, la ansiedad, la aprehensión, permite una adecuada inmovilización y evita los recuerdos desagradables que pudiera generar el paciente

Definición:

La Sedo ­­- analgesia para procedimientos (SAP) corresponde a la utilización de analgésicos de acción corta y fármacos sedativos que permitan el desarrollo efectivo de procedimientos, mientras se monitoriza al paciente por posibles efectos adversos cardiorrespiratorios.

La administración de la sedación inicialmente era responsabilidad únicamente de los médicos anestesistas, sin embargo actualmente también se ha incorporado como parte del trabajo de médicos intensivistas, personal de UCI y otros servicios de mayor complejidad médica. 

La SAP se considera un espectro según los niveles de sedación, que van desde la minima sedación hasta la anestesia general, de este modo la Joint Commission on Accreditation  of Healthcare Organizations de Estados Unidos ha definido la siguiente clasificación:

Otra clasificación destacable es la realizada por la American Society of Anesthesiologists (ASA) según el nivel de sedación, corresponde a la siguiente:

No existen indicaciones absolutas de SAP, en términos generales debe indicarse en todo procedimiento en que el dolor y la ansiedad generadas al paciente sean excesivas y puedan impedir una correcta realización del procedimiento.

Contraindicaciones y precauciones:

No hay contraindicaciones absolutas para SAP. Dentro de las contraindicaciones relativas se incluye: edad avanzada, comorbilidades significativas del paciente y signos de dificultad ventilatoria. El tiempo desde la última comida antes de la SAP no ha demostrado que aumente el riesgo de aspiración.

Antes de realizar la SAP, siempre debe considerarse que los beneficios superen los riesgos, lo cual depende tanto del perfil del paciente como del tipo de procedimiento.

No existe una edad específica sobre la cual no pueda realizarse la SAP, sin embargo a mayor edad del paciente mayor es la frecuencia de reacciones adversas de la SAP. Esto se debe al aumento en la sensibilidad a las drogas, interacciones medicamentosas y aumento de las concentraciones plasmáticas de las drogas en los pacientes de mayor edad.

Las comorbilidades médicas también elevan el riesgo de reacciones adversas en la SAP. Estas incluyen insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades neuromusculares, deshidratación y anemia.

Para reducir el riesgo de reacciones adversas en pacientes de mayor riesgo, se sugiere una administración más conservadora de la SAP, que incluya:

1.- dosis inicial más baja del anestésico o analgésico

2.-flujos más lentos de administración

3.-repeticion de las dosis menos frecuente.

No hay evidencia de que la duración prolongada de la SAP se asocie a aumento de riesgo de reacciones adversas, sin embargo se sugiere mantener la sedación por el periodo de tiempo más corto posible.

La aspiración de contenido gástrico durante la SAP es muy poco frecuente, sin embargo de alto riesgo cuando ocurre.

La American Society of Anesthesiologists (ASA) recomienda que los pacientes que se sometan a SAP de manera electiva realicen ayuno antes de la sedación, donde el paciente no debe ingerir alimentos sólidos ni tomar leche de vaca por al menos 6 horas, ni tampoco debe comer o beber cualquier alimento o liquido por al menos 2 horas antes del procedimiento. Si estas precauciones no pueden ser realizadas, la ASA recomienda retrasar la SAP, disminuir el nivel de sedación o proteger la via aérea con intubación endotraqueal.

Sin embargo en los servicios de urgencia no ha sido práctico aplicar las precauciones de la ASA debido a que no es fácil obtener información respecto al ayuno en situaciones de urgencia, también porque no se pueden retrasar los procedimientos de urgencia y debido a la escasa evidencia que apoya estas recomendaciones.

De acuerdo a un estudio, pacientes que ayunan por 2 horas tienen el mismo volumen gastrico y pH que quienes ayunan por periodos mas prolongados. Tampoco hay evidencia suficiente para relacionar la duración del ayuno, el volumen gastrico, el pH gastrico, el nivel de sedación y el riesgo de aspiración. Por otro lado el riesgo de aspiración durante una SAP es poco frecuente, la intubación endotraqueal puede no proteger de una aspiración y la manipulación de la vía aérea durante una intubación puede generar una aspiración. Debido a estos motivos la  American College of Emergency Physicians (ACEP) considera que la ingesta reciente de alimentos no es una contraindicación de SAP, pero que podría ser considerada para elegir el inicio y los niveles de la sedación.   

A pesar de que no hay evidencia de que el ayuno reduzca el riesgo de aspiración, es razonable es razonable esperar si el paciente tiene el estómago con demasiada comida, en especial en pacientes de mayor riesgo:

1.- factores de riesgo de RGE (obstrucción intestinal, hernia hiatal)

2.-edades extremas (pacientes menores de 6 meses o mayores de 70 años)

3.-Comorbilidades importantes

4.-Otras condiciones relacionadas (Depresión)

También se recomienda evitar la sedación profunda para mantener los reflejos protectores de la vía aérea. Por otro lado no se sugiere la administración de antiácidos o antiespasmódicos para reducir el riesgo de aspiración.

Preparación previa a la SAP:

El personal clínico siempre debe informar al paciente respecto al procedimiento, destacando sus beneficios y riesgos antes de realizar la SAP. No olvidar que el paciente debe firmar un consentimiento informado del procedimiento propuesto. En algunos casos el consentimiento no requiere ser firmado debido a dolor severo o a alteración mental.

Es necesario que el personal clínico este preparado para realizar la SAP, que conosca las drogas, sus mecanismos de acción, sus efectos adversos y sus dosis. Tambien deben manejar el soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS) que incluya manejo de la via aérea en caso de efecto adverso.

Debe tenerse preparado un equipamiento que incluya las drogas sedantes, aspirador de secreciones, bolsa de ventilación, preparativos para intubar, drogas de resucitación.

Monitorización y Preoxigenación:

Una monitorización durante el desarrollo de la SAP es crucial. Ésta debe incluir la medición de la presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno, niveles de CO2 al fin de la espiración (EtC02) y observación del ritmo cardiaco.

Se debe evaluar la respuesta del paciente a las drogas sedantes, el nivel de conciencia, la profundidad de la expansión torácica, la respuesta al estimulo doloroso son aspectos que deben ser evaluadas en todo momento durante el SAP.

La oxigenoterapia de alto flujo es recomendada durante la SAP para mantener las reservas de oxigeno y prevenir la hipoxemia provocada por la hipoventilacion. Sin embargo, hay escasa evidencia que apoye la oxigenoterapia.

Consideraciones en embarazadas:

Se recomienda la utilización de drogas antes del procedimiento que disminuyan el tono del esfínter esofágico inferior y reduzcan el volumen gástrico (ej metoclopramida) y disminuyan la acidez gástrica (ej ranitidina), así se puede reducir el riesgo de vomitos y aspiración.

También se recomienda la hidratación y desplazamiento lateral izquierdo del utero (en el tercer trimestre) para disminuir el riesgo de hipotensión, insuficiencia placentaria e hipoxemia fetal. La monitorización fetal puede ser considerada en el tercer trimestre del embarazo.

La oxigenoterapia debe ser administrada por mascarilla, debido al mayor riesgo de desaturaciones en embarazadas debido a la disminución de la capacidad vital forzada.

Complicaciones:

Las complicaciones severas son poco frecuentes en la SAP. Dentro de los efectos adversos pueden ocurrir la depresión respiratoria con hipoxia e hiperventilación, la inestabilidad hemodinámica, vómitos y aspiración, sedación insuficiente que no permita una correcta realización del procedimiento propuesto. Sin embargo la literatura demuestra que el compromiso respiratorio significativo corresponde a menos del 1% de los casos, que hay un caso de aspiración por cada 2370 casos (1,2 por 1000), un caso de laringoespasmo por cada 883 sedaciones (4,2 por 1000) y dos intubaciones por cada 3636 sedaciones (1,6 por 1000).

Multiples estudios pediátricos destacan que la SAP es segura, debido a que no hay casos de fallecimientos por SAP reportados y pocas consecuencias severas.

Muchas complicaciones pueden prevenirse si hay una adecuada selección de los pacientes, que incoorpore una correcta utilización de las drogas y una cuidadosa monitorización de la sedación.

La gran mayoría de las drogas sedantes pueden generar depresión respiratoria dosis dependiente. La desaturacion de oxigeno puede ocurrir en un 11% de los pacientes que utilizan etomidato y propofol con oxigenoterapia.

La hipoventilacion y la apnea en general no producen demasiados problemas debido a la corta duración del efecto terapéutico de los sedantes. Se resuelven usualmente con estimulación del paciente, oxigeno suplementario o utilización de una bolsa de ventilación. En ocasiones es necesaria la utilización de agentes reversores como naloxona o flumazenil en aquellos casos que la analgesia se realiza con opiodes o benzodiacepinas.

La hipotensión y bradicardia generalmente ocurren en pacientes de riesgo, con importante comorbilidad cardiovascular o utilización de fármacos cardiodepresores (ej beta bloqueadores). Usualmente son transitorios y se resuelven sin intervención. Se prefiere la utilización de sedantes hemodinamicamente neutros como el etamidato en aquellos pacientes de mayor riesgo cardiovascular.

Las nauseas y vomitos ocurren en el 5% de las sedaciones, sin embargo cuando se utilizan opioides esta tasa puede ser mas elevada. Los antieméticos pueden ser necesarios. Existe escasa evidencia sobre el uso de antieméticos profilácticos.

Medicamentos:

La SAP incoorpora la administración endovenosa de medicamentos sedantes y disociativos, a veces asociados a opioides de acción corta. La droga ideal para SAP debe ser de inicio rápido y acción corta, mantener la estabilidad hemodinámica y tener pocos efectos adversos. Los más utilizados son los siguientes:

Propofol: Es un derivado del fenol que ha demostrado ser útil en SAP. Es altamente lipofilico y atraviesa fácilmente la barrera hematoencefalica. Inicia su efecto en 40 segundos, y la duración de su efecto es de 6 minutos aproximadamente. Actua como sedante y amnésico pero no tiene efecto analgésico.

Para su administración se sugiere iniciar con 0,5 a 1 mg/Kg ev, seguido de dosis de 0,5 mg/Kg cada 3 a 5 minutos hasta que los niveles de sedación propuestos se alcancen.

Dentro de su farmacocinética, el propofol no se altera en paciente con falla renal o hepática, sin embargo su efecto puede prolongarse en pacientes añosos. Se recomienda disminuir la dosis de propofol en un 20% en pacientes sobre 55 años y aumentar su dosis mas lentamente.

Dentro de sus efectos adversos se incluye la hipotensión y la depresión respiratoria, sin embargo son poco frecuente y de rápido manejo.

El propofol no tiene efecto analgésico y puede generar dolor durante su inyección intravenosa, por este motivo generalmente se asocia a otros analgésicos (lidocaína, ketamina, fentanyl, morfina). Si se utilizan opioides hay que tener precaución, ya que aumenta el riesgo de depresión respiratoria.

La evidencia demuestra que el propofol es seguro y eficaz para la sedación y amnesia, sin embargo su utilización debe ser realizada por personal capacitado, debido al riesgo de depresión cardiorespiratoria.

Etomidato: Es un derivado del imidazol usado frecuentemente en SAP. También se utiliza para la inducción de una intubación. Se administra en forma endovenosa en dosis de 0,1 a 0,15 mg/Kg por 30 a 60 minutos, la dosis puede reducirse según la necesidad del paciente.  El efecto terapéutico inicia inmediatamente y tiene una duración de 5 a 15 minutos.

Dentro de las particularidades del Etomidato destaca que no altera la estabilidad cardiovascular, siendo de preferencia en pacientes de mayor riesgo hemodinámico. Tiene un efecto terapéutico mas prolongado y profundo en adultos mayores y pacientes con insuficiencia renal o hepática.

No tiene efecto analgésico, por este motivo se asocia a opioides de acción corta como el fentanyl, aumentando el riesgo de depresión respiratoria. Para reducir este riesgo, las dosis administradas de fantanyl deben ser menores.

El etomidato causa dolor al inyectarse en venas periféricas, que se puede manejar de manera similar al generado por propofol.

La literatura describe al Etomidato como un agente efectivo en la SAP  sin grandes reacciones adversas (ej: depresión respiratoria que requiera intubación endotraqueal).

Dentro de sus reacciones adversas el más frecuente corresponde al mioclonus, que ocurre en más del 80% de los pacientes que reciben Etomidato. Otro efecto adverso importante es la depression respiratoria, ocurre en el 10% de los casos aproximadamente que corresponden a desaturaciones bajo el 90% sat02 o apneas. En general estas responden sin mayores complicaciones, sin requerirse intubación endotraqueal. Otro efecto adverso destacable es la insuficiencia adrenal, debido a  la disminución de cortisol plasmático.

Benzodiacepinas (midazolam): Dentro de sus usos destaca la sedación mínima (ansiolisis), menos frecuentemente se utiliza para sedación profunda debido al mejor perfil farmacológico del Propofol y Etomidato para la SAP.

Su efecto terapéutico consiste en ansiolisis y amnesia sin propiedades analgésicas. Dentro de las benzodiacepinas la mas utilizada en SAP corresponde al midazolam. Su efecto lipofilico permite el fácil acceso a la barrera hematoencefalica. Puede combinarse con opioides de acción corta como el fentanyl para alcanzar niveles de sedación y analgesia más profunda. El inicio del efecto terapéutico es a los 2-5 minutos y la duración del efecto terapéutico es de 30 a 60 minutos.

El Midazolam se administra de manera endovenosa por 1 a 2 minutos en dosis de 00,2 a 00,3 mg/Kg. Una dosis no debe exceder los 2,5 mg. Se puede repetir la dosis cada 2-5 minutos si es necesario.  

Las dosis repetidas de Midazolam se acumulan en el tejido adiposo, lo que prolonga significativamente la sedación. También se prolonga la sedación en adultos mayores, pacientes con insuficiencia renal o hepática y en obesos. 

Comparado con los agentes de duración ultracorta (Propofol y Etomidato), el midazolam tiene una duración mas prolongada que es mas útil en el manejo de la ansiolisis que en la SAP. Para lograr la ansiolisis se puede utilizar una sola dosis de 0,02 mg/Kg.

Otras benzodiacepinas como loracepam y diazepam, son menos utilizadas para SAP debido a su inicio de acción mas tardío y efecto terapéutico mas prolongado. Tienen mas efectos adversos y menos efectos amnésicos que el Midazolam.

Opiodes de acción corta: En general son indicados aisladamente o en combinación con sedativos para SAP. Los más utilizados son el fentanyl, alfentanil y remifentanil.

El Fentanyl es un opioide sintetico combinado frecuentemente con midazolam para generar analgesia durante PSA. Este opioide tiene 75-125 veces el efecto de la morfina, un rápido inicio de acción 2 a 3 minutos y una corta duración de acción de  30 a 60 minutos, pero no tiene efectos amnésicos.

Se administra en forma endovenosa, en dosis de 0,5 a 1 mcg/Kg cada 2 minutos hasta alcanzar el efecto analgésico y sedativo propuesto. La máxima dosis total generalmente es de 5 mcg/Kg o 250 mcg. Su efecto terapéutico se ve prolongado en adultos mayores y en pacientes con insuficiencia hepática y renal.

Su efecto adverso mas frecuente corresponde a la depresión respiratoria, que se potencia en combiancion de otros sedativos y raramente presenta hipotensión.

El Remifentanil y Alfentanil son opioides con estructura similar al Fentanyl, con rápido inicio de acción terapéutica y duraccion del efecto terapéutico de 5 minutos aproximadamente. Son menos utilizados que el Fentanyl.

Combinacion de Midazolam y Fentanyl:

Se utilizan principalmente cuando los agentes de acción ultra-corta no están disponibles (propofol, etomidato), ya que pueden generar hipoxia y apneas, requiriendo mas frecuentemente intervención de la via aérea y medicamentos reversores. Para minimizar el riesgo de depresión respiratoria se recomienda siempre indicar primero el midazolam, luego el fentanyl, y también titular muy bien la dosis de los medicamentos antes de indicarlos.

Ketamina:

La ketamina es un derivado de la fenciclidina que actua como sedativo disociativo. Este genera un estado de trance y produce analgesia, sedación y amnesia, mientras preserva el tono muscular de la via aérea, los reflejos protectores de la via aérea y la respiración espontanea. Tiene excelentes propiedades analgésicas y sedativas gracias a su inicio de acción rápido y corta duración del efecto terapéutico.

Dentro de sus usos destacan aquellos procedimientos dolorosos y cortos como la reducción de una fractura o reparación de una laceración.

Se puede administrar mediante via endovenosa o intramuscular. La duración del efecto es entre 10 – 20 minutos, se recomienda iniciar con una dosis de 1-2 mg/kg en 1-2 minutos y repetir dosis cada 5 a 10 minutos con 0,25- 0,5 mg/kg .

La ketamina ha demostrado ser una droga extremadamente segura, debido a la baja frecuencia de sus reacciones adversas. Dentro de estas encontramos taquicardia, hipertensión, laringoespasmo, nauseas y vómitos, aumento de la presión endocraneana e intraocular, e hipersalivacion. 

El ketofol corresponde a la combinación de ketamina y propofol, generando sinergia de sus efectos terapéuticos y permitiendo el uso de dosis mas bajas, disminuyendo asi el riesgo de reacciones adversas. Diversos estudios han demostrado que el ketofol tiene menos efectos adversos que el propofol, como la depresion respiratoria.

Barbitúricos:

Los barbitúricos suprimen la corteza cerebral y el tronco encefálico, generando sedación. El mas utilizado en la SAP es el methohexital, sin embargo ha sido reemplazado por etomidato y propofol, siendo escasamente utilizado en estos días.

Tiene un inicio de efecto rápido y una duración de menos de 10 minutos, genera sedación y amnesia pero no analgesia. Se puede combinar con opioides, con mayor riesgo de depresion respiratoria. Se recomienda una dosis inicial de 0,75 – 1 mg/kg  por via endovenosa, repetir dosis de 0,5 mg/kg ev cada 2 minutos.

Dentro de sus efectos adversos encontramos depresion del miocardio, con hipotensión y taquicardia. A diferencia de otros barbitúricos, puede precipitar o exacerbar crisis epilépticas, por lo que debe ser evitado por pacientes epilépticos.

El tiopental es un barbitúrico utilizado en la inducción de la anestesia general, sin embargo rara vez se utiliza para la SAP.

Oxido Nitrico:

Es un agente de acción ultra-corta usado en SAP, con efectos analgésicos, sedativos y ansiolíticos. Se debe administrar combinado con oxigeno para evitar la hipoxemia. La mayor desventaja del oxido nítrico es que debe ser administrada en una habitación bien ventilada con un sistema de limpieza de aire dentro de lo posible, para evitar la exposición del profesional.

Existe poca evidencia respecto al oxido nítrico, se señala que es seguro, pero no genera la analgesia adecuada para realizar algunos procedimientos.

Selección del medicamento:

La SAP es generalmente realizada en pacientes relativamente saludables y hemodinamicamente estables. En este tipo de pacientes se recomienda la utilización de propofol o etomidato.

Dentro de los factores a considerar para elegir entre propofol o etomidato tenemos los siguientes:

1. El etomidato provee estabilidad hemodinámica, mientras el propofol puede causar hipotensión.  La caída en la presión sanguínea por propofol, en general es pequeña y transitoria sin embargo puede ser importante en pacientes hipovolémicos u hemodinamicamente inestables.
2. El etomidato puede generar mioclonias, lo que reduce la tasa de éxito de los procedimientos.
3. EL etomidato causa supresión adrenal dosis dependiente, lo que puede generar daño en pacientes con enfermedades severas como sepsis o politraumatizado.
4. La depresion respiratoria ocurre con frecuencias similares en ambas drogas, generalmente sin generar daños al paciente.

La ketamina generalmente se utiliza en la sedación de niños y existe poca evidencia de su utilización en adultos. Al comparar la ketamina con el propofol, los estudios indican que la ketamina se asocia a mayores tasas de depresión respiratoria subclínica, recuperación más lenta del estado de conciencia posterior al uso de la droga y mayor agitación durante la recuperación del estado de conciencia. Las tasas de intervención por depresión respiratoria, duración del procedimiento, y la ejecución de un procedimiento exitoso no mostraron diferencias entre ketamina y propofol.

El ketofol (ketamina mas propofol) también ha demostrado ser seguro y eficaz, aunque la evidencia no demuestre que se asocie a menores reacciones adversas de manera significativa.

En aquellos casos en que los pacientes tengas mas comorbilidades, elegir el perfil del fármaco cobra mas importancia en el SAP, se debe tener conocimiento de las reacciones adversas que pueden tener los fármacos involucrados.

En casos de hipotensión, deshidratación o insuficiencia cardiaca se sugiere etomidato o ketamina.

En pacientes con mayor riesgo ventilatorio o respiratorio se sugiere ketamina en la SAP. La ketamina mantiene los reflejos de la via aérea y no genera depresion respiratoria.

En pacientes más ancianos, independentemente del fármaco utilizado siempre se debe iniciar con dosis menores, y administrar mas lentamente.

Al comparar ketamina con opioides de acción rápida (fentanyl), algunos estudios sugieren el uso de ketamina debido a su menor riesgo de depresion respiratoria.

Cuidados al alta posterior a la SAP:

La literatura sugiere que los pacientes están preparados para el alta cuando alcanzan sus capacidades neuromusculares y cognitivas basales. Es importante que el personal de la salud explique al paciente cual fue el procedimiento realizado, los posibles eventos adversos, en que casos consultar de nuevo y cuando regresar a las actividades cotidianas diarias.

Es importante tener en cuenta que los efectos adversos significativos (como hipoxia, apneas, inestabilidad hemodinámica) en su gran mayoría ocurren durante el procedimiento, es muy poco frecuente que ocurran mas de 25 minutos después de la ultima dosis indicada durante la SAP. Por otro lado otros eventos adversos menos significativos como nauseas, fatiga o aturdimiento pueden ocurrir por más de 24 horas.

En relación a esto, algunos estudios sugieren que los pacientes puede ser dados de alta de manera segura, 30 minutos después de realizada la SAP, en aquellos en que no ocurrieron reacciones adversas durante el procedimiento.

2. Resumen final:

• La Sedoanalgesia para procedimientos (SAP) se refiere al uso de analgésicos de acción corta y fármacos sedativos que permiten a los profesionales de la salud el desarrollo de procedimientos, mientras el paciente es monitorizado cuidadosamente debido a posibles reacciones adversas.
• La SAP puede ser realizada en cualquier procedimiento que genere dolor o ansiedad excesiva al paciente y que impidan su correcto desarrollo. No existe contraindicaciones absolutas de SAP. Dentro de las contraindicaciones relativas encontramos: edad avanzada, comorbilidades significativas, dificultad ventilatoria. Ingerir alimento no aumenta el riesgo de aspiración.
• En general el número de profesionales involucrados en el desarrollo de la SAP consiste en uno que administra la droga y otro que monitoriza cuidadosamente al paciente.
• La monitorización en el desarrollo de la SAP es fundamental, se debe medir y evaluar la presión arterial, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la saturación de oxigeno, el dióxido de carbono al final de la espiración (EtC02) y el ritmo cardiaco. Se sugiere la administración de oxigeno de alto flujo (15 lts por mascarilla) durante el desarrollo de la SAP.
• Son poco frecuentes las reacciones adversas severas secundarias a la SAP.  El compromiso respiratorio significativo corresponde a menos del 1% de los casos de SAP. Dentro de las reacciones adversas severas se incluyen la hipoxia, hipercapnia, inestabilidad hemodinamica, aspiración y sedación insuficiente. Se debe tener disponible todo el equipo para manejo de la via aérea en caso de emergencia.
• Las drogas ideales en la SAP deben ser de inicio rápido y corta duración del efecto terapéutico,  deben mantener la estabilidad hemodinamica y no generar eventos adversos. Multiples son los fármacos utilizados en la SAP y ninguno es ideal para todas las situaciones, frente a esta situación se debe conocer a cabalidad el funcionamiento de estos fármacos.
• La mayoría de las veces la SAP se realiza en pacientes hemodinamicamente estables sin mayores comorbilidades, en estos casos se sugiere la utilización del propofol o etomidato.
• Pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de complicaciones durante la SAP, por este motivo se debe administrar una dosis inicial mas baja y repetir las dosis de manera mas lenta que en sujetos mas jóvenes.
• En aquellos pacientes con riesgo de hipotensión, se sugiere utilizar etomidato o ketamina durante el desarrollo de la SAP. En aquellos pacientes que tienen dificultad ventilatoria o compromiso de la función respiratoria se recomienda la utilización de la ketamina en el desarrollo de la SAP.

Bibliografia:

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