Asma

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo

Aspectos esenciales

• Enfermedad respiratoria crónica, caracterizada por obstrucción variable del flujo aéreo espiratorio 
• La clínica más frecuente corresponde a tos, sibilancias, dificultad respiratoria y sensación de pecho apretado que varían en el tiempo y en intensidad
• Su diagnóstico es clínico y espirométrico
• El tratamiento de mantención corresponde fundamentalmente a corticoides inhalados y el de rescate a broncodilatadores β2 agonistas. Será determinado por el grado de control de los síntomas.
• Las crisis asmáticas son un empeoramiento agudo de los síntomas del asma que puede llegar a poner en riesgo la vida del paciente. Su tratamiento de primera línea es con corticoides sistémicos y broncodilatadores asociados a bromuro de ipratropio según severidad

Caso clínico tipo

Madre asiste con su hijo de 10 años al consultorio porque en la última semana se ha despertado 2 veces con sensación de ahogo. El niño es obeso y no practica deporte porque se cansa más rápido que sus compañeros y lo molestan por eso. La madre refiere que cuando tenía 3 años le dieron un inhalador porque se enfermaba mucho, pero dejó de usarlo a los 6 años porque estaba bien.

Definición

El asma es una enfermedad heterogénea, caracterizada por inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por una historia de síntomas tales como sibilancias, falta de aliento, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y en intensidad, junto con una limitación variable del flujo aéreo espiratorio.(1)

Es importante considerar que estas variaciones son gatilladas por factores como el ejercicio, alérgenos, cambios en el clima o infecciones respiratorias virales. Los síntomas y la limitación al flujo aéreo pueden resolverse espontáneamente o en respuesta medicación, y pueden, en ocasiones estar ausentes por semanas o meses. Esto último está asociado a la reversibilidad,característica del asma definida comorápida mejoría del FEV1 (o PEF) medido minutos después de la inhalación de broncodilatadores o una mejoría sostenida después de la introducción de fármacos de control.

Por último, el asma es usualmente asociado a hiperactividad bronquial a estímulos directos e indirectos, definida como la respuesta exagerada que induce un broncoespasmo mucho más intenso del que se observa en los individuos normales que son expuestos a estímulos que afectan directamente al árbol bronquial.

Epidemiología

A nivel mundial, la OMS estima que actualmente existen alrededor de 235 millones de personas que padecen esta condición, con una prevalencia entre el 1 y el 16% en los distintos países, con una tendencia global al ascenso.

El asma es un problema tanto de países desarrollados como en países de bajos recursos. Si bien en los primeros los síntomas de asma son más prevalentes se ha observado que la mortalidad y la presencia de síntomas severos son mayores en países en vías de desarrollo. En 2015 hubo 383.000 muertes por asma, produciéndose la mayoría en países de bajos y medianos bajos recursos.(2-3)

En Chile, la prevalencia de síntomas de asma (sibilancias en los últimos 12 meses) es de 10.2% y la tasa de diagnóstico de 6.3% con una notable diferencia entre el medio urbano y rural (6.8% y 2,5% respectivamente).(4) Por otro lado el estudio ISAAC llevado a cabo entre los años 1994 y 2002 demostró un aumento significativo en la prevalencia de síntomas respiratorios relacionados con el asma en niños de 13-14 años, mientras en el grupo de edad de 6-7 estos se mantuvieron sin cambios significativos.(5)

Entre los datos estadísticos más importantes recabados en Chile podemos encontrar:

• Egresos Hospitalarios(año 2012):con un total de3787, de los cuales un 50% corresponde a menores de 15 años con mayor incidencia entre los 5-9 años. El promedio de días de estada fue de 4.6 (DEIS-MINSAL).
• Mortalidad (año 2015): se registraron un total de 216 defunciones atribuidas al asma con una proporción 2:1 entre mujeres y hombres. El 76% de las muertes ocurre en mayores de 60 años y bajo los 15 años se registró solo 1 defunción.(6)
• Atenciones de Urgencia (año 2017): los episodios de Crisis Obstructiva Bronquial representaron el 1.4% del total de las atenciones de urgencias (DEIS-MINSAL).

Etiología y Fisiopatología

Tal como se ha dicho el asma es un trastorno heterogéneo en el que contribuyen tanto factores genéticos como ambientales. El principal factor de riesgo para el desarrollo del asma es la atopia, pues los pacientes con asma no atópica o intrínseca representan sólo alrededor del 10%. Otros factores que se han visto asociados son la obesidad y el sexo masculino en menores de 14 años.(7-8)

La inflamación crónica está asociada a la expresión e interacción de numerosas células y mediadores. Dentro de los mecanismos más importantes se ha observado que en la mucosa bronquial de las personas asmáticas existe un desbalance en la expresión de linfocitos T_H2, siendo estos predominantes en relación con los T_H1 (al contrario que en las personas no asmáticas). Los LT_H2 están asociados tanto con la activación de eosinófilos por medio de la IL-5 como con en el aumento de síntesis de IgE que a su vez activará mastocitos (por mecanismos dependientes de IgE) los que liberarán histamina, leucotrienos, prostaglandinas y citoquinas, lo que en su conjunto contribuirá a la inflamación y su perpetuación en el tiempo, así como también al desprendimiento epitelial, vasodilatación, hipersecreción, hiperrespuesta bronquial y a largo plazo remodelación de la vía aérea. Vale mencionar que la inflamación producida por estos mecanismos persiste incluso en períodos asintomáticos y está presente en toda la mucosa respiratoria (desde las fosas nasales hasta los bronquiolos terminales) predominando en los bronquios.(7)

Figura 1. Interacción celular en el mecanismo fisiopatológico del asma. Imagen original de Harrison. Principios de la Medicina Interna 18ª Edición 2012.

Otro proceso patológico relevante corresponde a la mencionada remodelación de la vía respiraotria, que se caracterizará por la presencia de fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso, hipertrofia e hiperplasia de las células caliciformes (lo que dará lugar a la hipersecreción de moco), angiogénesis y engrosamiento de la pared por edema e infiltración celular.

Diagnóstico 

Para el diagnóstico de asma se requiere tanto la identificación de la clínica característica de la enfermedad como también la presencia de limitación variable al flujo aéreo.(1)

Dentro de la sintomatología encontramos ciertos patrones de síntomas respiratorios que serán sugerentes de asma, tales como:

• Presencia de 2 o más síntomas típicos (sibilancias, disnea, sensación de pecho apretado y tos)
• Dichos síntomas son peores en la noche o en la madrugada
• Varían en el tiempo y en intensidad
• Son gatillados por infecciones virales, actividad física, exposición a alérgenos, cambios en el clima, risa o irritantes ambientales como el humo de cigarro

 Por otro lado existirán presentaciones que por el contrario, alejarán la probabilidad de que el asma explique dicha clínica:

• Tos no asociada a otros síntomas (aislada)
• Producción crónica de esputo
• Disnea asociada a mareo, confusión o parestesia
• Dolor torácico
• Disnea inducida por actividad física con inspiración ruidosa

Asociada a la presentación clínica será necesario demostrar una limitación variable al flujo aéreo, para lo cual será necesario utilizar pruebas de función pulmonar.

Las pruebas más utilizadas en niños son la espirometría, los test de provocación bronquial con metacolina y con ejercicio, y la flujometría. Estas pruebas no suelen realizarse en niños menores de 6 años, principalmente debido a que en aquella edad alcanzan la coordinación y capacidad de seguir instrucciones necesarias para ser ejeutadas.(9)

En primer lugar se debe demostrar que existe un patrón obstructivo en la espirometría, caracterizado por una limitación de los flujos espiratorios, con un Índice de Tiffeneau (FEV1/CVF)<0.9 en niños (<a 0.75-0.8 en adultos) por lo menos una vez durante un episodio de obstrucción bronquial.(1)

A continuación se debe especificar que esta limitación del flujo espiratorio es variablelo cual se puede definir de las siguientes maneras:(1)

• Prueba de reversibilidad post broncodilatador positiva: aumento del FEV1 >12% en niños (>12% y 200 mL en adultos) posterior al uso de un broncodilatador.
• Variabilidad excesiva en dos mediciones de PEF diaria:>13% en niños (>10% en adultos).
• Aumento significativo de la función pulmonar tras 4 semanas de tratamiento con corticoides inhalados:>12% del valor teórico en niños (>12% y 200 mLdel valor basal en adultos)
• Test de provocación con ejercicio positivo: caída >12% del VEF1 o >15% del PEF en niños (caída VEF1 >10% y 200 mLen adultos)
• Test de provocación bronquial positivo: caída del VEF1 ≥20% con dosis estándar de metacolina o histamina, o ≥15% con hiperventilación, solución hipertónica o manitol.

En caso de que la persona esté en uso de broncodilatadores se recomienda su suspensión 4 hrs si estos son de acción corta y de 15 hrs si son de acción larga, previo a la realización de las pruebas recién mencionadas.

Predicción de Asma en Lactantes y Preescolares

Alrededor del 50% de los niños presentará sibilancias el primer año de vida, pero menos de la mitad de estos presentarán síntomas posteriormente. Es importante conocer cuáles son aquellos que tienen más probabilidades de desarrollar asma, tanto para evitar la sobremedicación como el riesgo de exacerbaciones futuras, considerando que tal como fue mencionado anteriormente, no se suelen realizar pruebas diagnósticas de asma en menores de 6 años.

Se han elaborado variadas clasificaciones de Fenotipos de Sibilantes en la Infancia con este fin; algunas asociadas a estudios epidemiológicos (Tucson, Avon, Trousseau) y otra a síntomas que distingue entre sibilantes episódicos (virales) y sibilantes multigatillo (clasificación de la EuropeanRespiratorySociety).

La Clasificación de Tucson se elaboró a partir de un estudio de cohorte quesiguió a 1246 recién nacidos identificando inicialmente 4 fenotipos de sibilantes (no sibilantes, sibilantes transitorios, persistentes y tardíos). Posteriormente esta clasificación fue reevaluada dando lugar a 3 grupos:

• Sibilantes transitorios en la infancia: inicio el 1er año de vida y se resuelve en etapa preescolar. Se asocia a tabaquismo materno, hermanos y asistencia a salacuna.
• Sibilante persistente no atópico: inicio el 1er año de vida y resuelve en etapa escolar (6-8 años). Se asocia a falta de sensibilización a alérgenos.
• Sibilante persistente atópico/asociado a IgE:la prevalencia aumenta con la edad. Se asocia a historiafamiliar y personal de atopia.

Los niños con sibilancias persistentes y de inicio tardío tienen un mayor riesgo de presentar síntomas asmáticos en la adolescencia y la edad adulta.

A partir del estudio de Tucson se elaboró también el Índice Predictivo de Asma (API por sus siglas en inglés) que pretende estimar la probabilidad de padecer asma en los lactantes o preescolares que presentan sibilancias. 

Tabla 1. Se considera API positivo (+) con 1 criterio mayor o 2 menores

El resultado de un API (+) implica un riesgo 4-10 veces mayor de padecer asma en edad escolar y en la adolescencia. La sensibilidad del API es baja (15%-57%) sin embargo tiene un alto valor predictivo negativo (95% de los niños con API (-) no desarrollarán asma).(8-10)

Evaluación del Control del Asma

En los últimos años se ha dado progresivamente más relevancia al control de los síntomas y al riesgo de consecuencias adversas del asma, que a una clasificación de la severidad medida según la funcionalidad pulmonar (VEF1) en las pruebas espiroemétricas, ya que los primeros tendrían mayor relación con las medidas terapéuticas necesarias como también con el riesgo futuro.

La evaluación del control de los síntomas del asma es importante pues guarda relación tanto con los efectos directos de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente como con el riesgo de sufrir exacerbaciones (crisis asmáticas). Se clasificarán en “bien controlados”. “parcialmente controlados” y “no controlados” según lo que se muestra en la tabla a continuación.(1)

Tabla 2. Los resultados obtenidos tendrán repercusión en las mediadas terapéuticasa tomar por el tratante

En adición se recomienda medir la función pulmonar previo al inicio del tratamiento, al cabo de 3-6 meses y tras lograr el control mantener una medición periódica cada 1-2 años.

También será necesario evaluar el riesgo de una posible evolución desfavorable del asma. Las posibles consecuencias adversas y sus factores de riesgo están expuestos en la siguiente tabla:(1)

Tabla 3.

Además de lo anterior en cada control se deben evaluar aspectos asociados al tratamiento (tratamiento actual, efectos secundarios, técnica de inhalación, adhesión, comprobar que el paciente posea un plan de acción por escrito en caso de exacerbación) y la presencia y control de patologías concomitantes, especialmente en pacientes con mal control:(1-11)

• Rinosinusitis: comorbilidad frecuente que constituye un factor de riesgo independiente para exacerbaciones asmáticas, y se debe buscar dirigidamente la presencia de pólipos nasales por su asociación conjunta con la enfermad respiratoria exacerbada por aspirina.
• Reflujo Gastroesofágico: se observa más comúnmente en asociación con asma severo. Hay que tener en consideración que algunos medicamentos para el asma como los β2 agonistas y la teofilina producen relajación del esfínter esofágico inferior.
• Obesidad: es común en pacientes con asma grave y se asocia con difícil control de los síntomas Muchas veces la pérdida de peso en estos pacientes se ve dificultada, tanto por la necesidad del uso de corticoides, como por la limitación a la actividad física provocada por la disnea.
• Apnea Obstructiva del Sueño (SAHOS): enfermedad común que comparte factores de riesgo con el asma (tal como la obesidad). En caso de somnolencia diurna en un paciente asmático se debe sospechar esta patología.
• Depresión y ansiedad: la depresión y ansiedad se presentan con más frecuencia en pacientes con asma grave. Sin embargo no se tiene claro si estas son factores de riesgo para asma severa o si son el resultado de esta. 

Tratamiento

El objetivo del tratamiento del asma será mantener controlados los síntomas y reducir el riesgo futuro. Para esto existen intervenciones farmacológicas (con medicación de control y de rescate), intervenciones no farmacológicas y manejo de los factores de riesgo.

Todo paciente asmático debe disponer de medicación sintomática o de rescate (dentro de los cuales los más importantes son los β2 agonistas de acción corta) y la mayoría debe disponer también de medicación de control (los más relevantes corresponden a los corticoides inhalados).(1)

En la tabla a continuación se presentan con los fármacos, usos y efectos adversos más importantes de los fármacos utilizados en el asma. (12)

Tabla 4. Fármacos de control y de rescate para el asma. Tabla original modificada de la Guía de Bolsillo para el Manejo y la Prevención del Asma GINA 2016.

Por otro lado, existen diversas estrategias e intervenciones no farmacológicas que también ayudarán al control del asma. Algunos de los más importantes y abalados por la evidencia son:(12)

• Consejería para abandonar el hábito tabáquico
• Incentivar la actividad física: se debe asesorar respecto del uso de medicación de rescate para el manejo de la broncoconstricción inducida por actividad física, el asma no debe ser un impedimento para una vida activa y saludable.
• Asma laboral: identificar y eliminar sensibilizadores laborales en caso de ser detectados, especialmente en pacientes con asma de inicio en edad adulta.
• Evitar AAS y AINEs en pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por el ácido acetilsalicílico.
• Tratar obesidad
• Tratar ansiedad y depresión

Finalmente se deben identificar tratar los factores de riesgo modificables, ya que estas medidas también se asocian a disminución del riesgo de futuras exacerbaciones:(12)

• Automanejo guiado con un plan de acción por escrito: todos los pacientes asmáticos deben poseerlo, y dicho plan debe incluir: los medicamentos habituales, cuándo y cómo aumentar las dosis de medicamentos de rescate (incluidos corticoides sistémicos) y cuándo acudir finalmente a urgencias. Lo anterior puede estar basado en el autocontrol de síntomas o bien en la medición del PEF (adultos).
• Prescripción de un esquema farmacológico que reduzca mínimo las exacerbaciones: medicación de control que incluya ICS, y en pacientes con ≥1 exacerbaciones al año tratamiento con ICS/formoterol como mantenimiento y rescate.
• Evitar exposición al humo de tabaco
• En caso de alergia alimentaria confirmada evitar alimentos asociados.
• En pacientes con asma grave o de difícil manejo: derivar a un centro especializado para su control.

Manejo del Asma Basado en el Control

Como se mencionó con anterioridad el grado de control de los síntomas del asma en adición al riesgo de consecuencias adversas futuras serán los que guiarán el tratamiento del asma. Como estas circunstancias son variables, el manejo del asma se configura en un ciclo que incluye evaluación, ajuste del tratamiento y revisión de la respuesta (para reajustar el tratamiento según los hallazgos y así sucesivamente).

En este contexto se ha definido un abordaje escalonado del tratamiento del asma, de forma que dependiendo de los hallazgos en las periódicas evaluaciones se podrá subir o bajar de nivel.(12)

Tabla 5. Tratamiento escalonado del asma. ICS: corticoides inhalados. LABA: β2 agonistas inhalados de acción corta. OCS: corticoides sistémicos. SABA: β2 agonistas inhalados de acción larga.

Tras realizar el diagnóstico de asma, se debe comenzar el tratamiento lo más pronto posible, ya que este mejora la función pulmonar, reduce el riesgo de su deterioro a largo plazo y aumenta la probabilidad de recuperación. La mayor parte los pacientes iniciará su tratamiento con el paso 2 (ICS en dosis bajas). Hay que considerar la partir con un paso superior si el paciente presenta síntomas diurnos o nocturnos muy frecuentes, sobre todo si se asocian a factores de riesgo de exacerbación.

En el caso de que la primera presentación corresponda una crisis asmática o un asma grave no controlada, se deberá indicar un esquema corto con corticoides sistémicos VO  seguido por un tratamiento de mantención en paso 3 o 4.

Luego de iniciado el tratamiento se debe evaluar al paciente pasados 2-3 meses. Si se ha logrado un buen control de los síntomas se puede comenzar a reducir el tratamiento lentamente y con chequeos periódicos, hasta encontrar el esquema mínimo necesario con el que se mantenga la sintomatología a raya. Si por el contrario, ha habido un mal control de los síntomas se debe, en primer lugar, descartar técnica incorrecta de inhalación, mala adhesión a tratamiento, factores de riesgo modificables y enfermedades concomitantes. Una vez despejadas estas opciones se puede aumentar el tratamiento farmacológico según el esquema escalonado.(12)

CRISIS ASMÁTICA

Definición

La crisis o exacerbación asmática corresponde a un episodio agudo (o subagudo) y progresivo de obstrucción bronquial en el cual existe un empeoramiento de los síntomas del asma (tos, sibilancias, dificultad respiratoria) con respecto a su basal. En ocasiones puede ser la primera forma de presentación de esta enfermedad,(12-13) y en pacientes previamente diagnosticados debe ser considerado como un signo de mal control.

También se puede distinguir el asma agudo refractario o estado asmático definido como aquel que no responde al tratamiento farmacológico con broncodilatadores y corticoides sistémicos y que con mayor probabilidad requerirá apoyo ventilatorio.(14)

Desencadenantes y Factores de Riesgo

Los factores desencadenantes más relevantes corresponden a las infecciones respiratorias virales (en especial por virus respiratorio sincicial y rinovirus) y la exposición a alérgenos ambientales (principalmente aquellos propios de la primavera, pero también algunos domésticos como polvo o ácaros), y con menor relevancia exposición al humo de tabaco, actividad física, aire frío, risa y llanto. Se han identificado también algunos fármacos que podrían desencadenar agudizaciones asmáticas, así como los β-bloquadores, ácido acetil salicílico y AINEs.(12-14)

Entre los factores de riesgo asociados a mayor probabilidad de sufrir una crisis asmática se encuentran:(13)

• Antecedente de crisis previa que requirió tratamiento en UCI y/o intubación
• Antecedente de crisis que requirió hospitalización los últimos 12 meses
• Suspensión o falta de adherencia al tratamiento controlador
• Uso excesivo de broncodilatadores de rescate (>1 envase al mes)
• Riesgo psicosocial

Por otro lado, algunos factores que se han relacionado con mayor riesgo de hospitalización son: padres con hábito tabáquico, falta de fármacos de control, rinitis alérgica, menor edad  y obesidad.(14)

Evaluación

Para evaluar la severidad de la crisis asmática y de esa manera indicar el tratamiento acorde a la situación clínica se han elaborado distintos métodos de puntuación. Estos resultan útiles para el abordaje terapéutico inicial y la toma de decisiones en urgencias, y también como predictores de necesidad de hospitalizar, tratar en UCI y duración de la estadía hospitalaria.(14)

Tabla 6. Puntaje de severidad del asma agudo. Tabla original de Asma Agudo Pediátrico. El Desafío Del Manejo Escalonado, 2017

Según el puntaje obtenido la crisis asmática se clasificará como:(14)

• Puntaje ≤6:            crisis leve
• Puntaje 7-10:          crisis moderada
• Puntaje ≥11:          crisis severa

Tratamiento Escalonado

Los objetivos del tratamiento de las exacerbaciones asmáticas son corregir la insuficiencia respiratoria, disminuir la obstrucción e inflamación bronquial, y evitar recurrencias.

La mayor parte de los pacientes responderá al tratamiento de primera línea correspondiente a la asociación de:(14)

• Broncodilatadores: Salbutamol 2-8 puff cada 20 minutos por 3 veces. Se preferirá la el tratamiento con inhalador de dosis medida por sobre la nebulización, pues otorga mejores resultados incluso en el asma severo.
• Corticoides: Prednisona 1-2 mg/kg/día VO por 5 a 7 días (max 40 mg/día). Los efectos adversos son escasos en tratamientos de corta duración, preferir vía oral.  Como alternativa o en caso de no tener disponible la vía oral se puede utilizar metilprednisolona EV o hidrocortisona EV.
• Anticolinérgicos: en asma moderado y severo Bromuro de Ipratropio asociado a salbutamol (en nebulización) ha demostrado disminución de las hospitalizaciones.

Idealmente los pacientes deberían poseer un plan de acción por escrito y la disponibilidad de fármacos de primera línea para tratar las exacerbaciones leves en su domicilio.

Además de lo anterior dependiendo de la saturometría de pulso, se recomienda aportar oxígeno para mantener una saturación ≥93%.

Como tratamiento de segunda línea para aquellos que no respondan a la terapia recién indicada se puede agregar sulfato de magnesio EV, pues ha demostrado disminuir progresión de insuficiencia respiratoria y mejorar puntaje clínico en crisis asmática. El Salbutamol EV puede ser considerado también pero sólo en pacientes con asma refractaria en unidad de paciente crítico por el riesgo de hiperkaleimia y complicaciones cardiovasculares.(14)

La tercera línea del tratamiento escalonado para aquellos pacientes que están cursando con una insuficiencia respiratoria hipóxica moderada o severa (SatO2/FiO2 <250) corresponde a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y más recientemente se ha introducido también el uso de oxígeno termohumidificado de alto flujo (OTAF) en forma complementaria e incluso previa a la VMNI, pues ambos han demostrado disminuir el trabajo respiratorio y mejorar el aporte de oxígeno. Estas medidas pueden ser utilizadas tanto en unidad de paciente crítico como en atención de urgencias.(14)

Para decidir hospitalizar se ha observado que el estado clínico del paciente luego de 1 hora de tratamiento es mejor predictor que la condición a su llegada al servicio de urgencia. Algunos factores que se han identificado asociados a necesidad de hospitalización son:(1)

• Sexo femenino
• Edad mayor
• Necesidad de más de 8 puffs de salbutamol las últimas 24 hrs
• Exacerbación severa (necesidad de reanimación o de intervención médica inmediata, saturación <95%, frecuencia respiratoria muy elevada para la edad, o PEF >50% del teórico)
• Antecedentes de exacerbaciones severas (que requirieran manejo en UCI o intubación)
• Antecedente de vistas no programadas a consulta médica o a urgencia que haya requerido uso de corticoides sistémicos

A continuación se exponen en una tabla los fármacos más utilizados en exacerbaciones asmáticas y sus respectivas dosis y una figura que resume el abordaje terapéutico de la crisis asmática.(14)

Tabla 7. Fármacos utilizados para el manejo de crisis asmática. BIC: bomba de infusión continua. EV: endovenoso. IDM: Inhalador de dosis medida. NBZ: nebulización. Tabla extraída y modificada de Asma Agudo Pediátrico. El Desafío Del Manejo Escalonado, 2017.

Figura 2. Manejo de la crisis asmática en el servicio de urgencia según puntaje clínico. Figura extraída de Asma Agudo Pediátrico. El Desafío Del Manejo Escalonado, 2017.

Bibliografía

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Managment and Prevention, 2017. Avaliable from: www.ginasthma.org
2. Organización Mundial de la Salud. Notas descriptivas. Asma. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/es/

3. Lai CK, Beasley R, Crane J, et al. Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms: phase three of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2009; 64:476.

4.  

   Departamento de Epidemiología Ministerios de Salud. Encuesta Nacional de Salud ENS Chile 2009-2010

5. Mallo J, Aguirre V, AguilarP, Calvo M, AmaralesL, ArellanoP, & Palma R. Cambios en la prevalencia de asma en escolares chilenos entre 1994 y 2002: International StudyofAsthma and Allergies in Childhood (ISAAC) – Chile phases I and III. Revista médica de Chile 2007; 135(5), 580-586
6. Instituto Nacional de estadísticas-Chile. Estadísticas Vitales Anuario 2015
7. Barnes, J. Asma. En: Longo D, ed. Harrison Principios de la Medicina Interna. 18ª Edición. Editorial McGraw-Hill, 2012;2102-2115
8. García S, Pérez S. Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación. Pediatr Integral 2016; XX (2): 80 – 93
9. Linares M, Sánchez I, Corrales R, Díaz A, Escobar A. (2000). Pruebas de función pulmonar en el niño. Revistachilena de pediatría, 71(3), 228-242.
10. Theresa W Guilbert, MD, Robert F Lemanske, Jr, MD. Wheezing phenotypes and prediction of asthma in young children. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on Feb 22, 2017.)
11. Sally Wenzel, MD. Evaluation of severe asthma in adolescents and adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on Oct 16, 2017.)
12. Global Initiative for Asthma. Guía de Bolsillo para el Manejo y la Prevención del Asma. Basada en la Estrategia Mundial para el Tratamiento y la Prevención del Asma, 2016. Avaliable from: www.ginasthma.org
13. Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011
14. Babaic N, Valdebenito C, Koppmann A, Prado F. Asma Agudo Pediátrico. El Desafío Del Manejo Escalonado. Neumol Pediatr 2017; 12 (3): 114 – 121