Cáncer Infantil

Cáncer Infantil

Introducción

El cáncer corresponde a una patología secundaria a múltiples alteraciones genómicas que resultan en una proliferación celular anormal y expansión clonal excesiva que en última instancia puede implicar invasión de  tejidos u órganos de forma localizada o generalizada. El cáncer infantil hace referencia a este grupo heterogéneo de patologías en un grupo etario específico comprendido desde el nacimiento hasta la adolescencia.

Debido a los múltiples avance científicos en el diagnóstico y tratamiento de diversas enfermedades (no neoplásicas) que afectan a este grupo etario, se ha observado una disminución significativa de la mortalidad asociada a estas, otorgándole a las neoplasias un papel cuantitativa/cualitativamente más importante en la patología infantil. Sin embargo a pesar de su gran repercusión poblacional actual,  su importancia radica más aún en la capacidad curativa de ésta en base al diagnóstico precoz, tratamiento adecuado y el cuidado integral del menor en centros especializados.

Al igual que en los adultos, existen diversos tipos de neoplasias incluidas en esta categoría, sin embargo difieren en múltiples aspectos como origen, histopatología, mutaciones cromosómicas, latencia y respuesta al tratamiento.

Dentro de estas la que más destaca es su origen epitelial adquirido en adultos en comparación con el origen no epitelial embrionario en niños. Es así como tumores embrionarios como retinoblastoma, nefroblastoma, neuroblastoma, hepatoblastoma, entre otros son formas de cáncer específicas o únicas del niño.

En síntesis algunos de los tumores más frecuentes en pediatría son: Leucemias, tumores de SNC, linfomas, neuroblastomas, sarcomas de partes blandas, tumor de Willms, tumores óseos, retinoblastomas, tumores germinales y misceláneos.

Epidemiología

El cáncer infantil es una enfermedad que sigue siendo poco frecuente en menores de 15 años, sin embargo debido al control de las enfermedades infecciosas, disminución de la tasa de natalidad, reducción del crecimiento poblacional, envejecimiento poblacional y desplazamiento de la ocurrencia de las defunciones hacia edades mayores, se ubica en el 4° lugar de muerte relacionada con enfermedad tanto en Europa y EEUU como en Chile.

La tasa de mortalidad por cáncer infantil entre 1999 y 2007 disminuyó de 4,4 a 3,2 por 100.000 menores de 15 años. Actualmente se distribuye de la siguiente forma:

La incidencia esperada  en niños menores de 15 años es de 110-150/ 1.000.000 niños por año siendo algo más frecuente en varones.

La distribución en Chile de las patologías cancerosas en menores, no difiere mayormente de los países europeos y de Estados Unidos, a excepción de que en nuestro país hay significativa menor incidencia de neuroblastoma y mayor incidencia de linfoma no Hodgkin B y leucemias. Teniendo en cuenta esto podemos destacar por su frecuencia elevada respecto a lo demás las leucemias, tumores del SNC y linfomas, como se presenta a continuación.

Para el diagnóstico de cualquier patología en la infancia se deben tener en cuenta múltiples variables para poder orientar de forma objetiva nuestra hipótesis diagnóstica siendo una de ellas la edad. No hace excepción a esta regla el cáncer, el cual puede estar presente a cualquier edad, pero con claras preferencias dependiendo del tipo,  como se presenta en la siguiente tabla.

EDAD DE PRESENTACIÓN DEL CÁNCER INFANTIL

A su vez algunos tumores se presentan con mayor frecuencia en un sexo específico como linfomas, sarcomas y leucemias.

DIFERENCIAS DE CÁNCER INFANTIL SEGÚN SEXO

Fisiopatología

La causa etiológica del cáncer infantil se desconoce con certeza. Se plantea un origen multifactorial donde elementos ambientales y genéticos interactúan entre sí para dar como resultado distintos tipos de neoplasias.

Básicamente esta interrelación genera una acumulación progresiva de mutaciones que alteran moléculas específicas del ADN cuyo rol es controlar la proliferación de las células dañadas genéticamente y dirigirlas a una reparación  o muerte programada. Entre estos se encuentran los protooncogenes, genes supresores tumorales y  genes de reparación de ADN. Es así como la gran mayoría de las mutaciones son adquiridas.

Factores De Riesgo

Como se mencionó anteriormente se desconoce la real causa de estas patologías por lo que es difícil establecer con claridad los posibles factores de riesgo asociados. Las alteraciones genéticas probablemente sean gatilladas por factores externos que todavía no se han podido determinar en su totalidad. Existe una larga lista de agentes que son capaces de inducir cáncer, pero que en el niño sólo explican una pequeña minoría de los casos:

A su vez cabe destacar una serie de condiciones o enfermedades hereditarias que predisponen a ciertos tipos de neoplasias como se presenta a continuación.

En resumen los ejemplos son muchos pero dan cuenta de pocos cánceres en el niño, por lo que es difícil en la edad pediátrica realizar prevención como en el adulto. Teniendo esto en consideración se recomienda aplicar tanto medidas generales como alimentación balanceada que favorezca un peso adecuado a la edad, estimular la actividad física cotidiana, protección de la radiación ultravioleta en todas las actividades al aire libre y otras medidas más específicas como evitar tabaco (como fumadores pasivos y activos), obesidad, realizar vacunación contra hepatitis B y operación precoz de la criptorquidia, entre otras, recalcando que el diagnostico precoz es prioritario para generar un verdadero impacto al enfrentar estas patologías.

Clínica Y Diagnóstico

En primer lugar para un diagnóstico adecuado se debe  considerar la historia médica personal y familiar del paciente. Dentro de la historia médica personal se debe enfatizar en antecedentes de condiciones genéticas, síndromes de deficiencia inmune, agentes expuestos y cáncer previo que implica riesgo de desarrollar tumores malignos secundarios (Ej: retinoblastoma) mientras en historia médica familiar se debe incluir antecedentes de padres, hermanos, primos considerando edad, enfermedades graves, anomalías congénitas y causa de muerte de ser el caso.

En segundo lugar se deben considerar los diversos signos y síntomas presentes que pueden orientar nuestra sospecha diagnóstica. Debido al carácter inespecífico de estos no se suele plantear de forma prioritaria un diagnóstico de cáncer, más bien se indaga en otras posibles causas secundarias más comunes, que de no estar presentes dan paso a lo actualmente planteado.

Al menos el 85% de los cánceres pediátricos están asociados con signos/ síntomas discutidos a continuación y  que pueden orientar el diagnóstico. El 15% restante de los tumores se asocia con signos/síntomas inusuales y son más difíciles de diagnosticar en las primeras etapas.

Usualmente estos son causados debido al efecto masa o compromiso de estructuras vecinas y menos frecuentemente debido a sustancias liberadas por el tumor.

A continuación desarrollaremos con mayor profundidad algunos de los signos/síntomas presentes con mayor frecuencia con el fin de discernir entre un diagnóstico común y aquellos atingentes a este documento.

a) Cefalea:

El dolor de cabeza es un síntoma común en pediatría por lo que en un comienzo es bastante difícil distinguir uno secundario a un tumor cerebral respecto a otras patologías. La clave está en las características inherentes al cuadro y aquellos signos/síntomas asociados de forma secundaria. Algunos de estos son:

Los tumores cerebrales no suelen estar acompañados de fiebre, por tanto en estos casos se debe considerar un cuadro de tipo infeccioso como primera opción. En estos casos el hemograma es clave para dilucidar diagnósticos.

Considerando lo mencionado previamente, se sugiere recabar la siguiente información al momento de realizar la evaluación pertinente:

• Ubicación del dolor de cabeza. (Cefaleas causadas por tumores intracraneales se describen a menudo como generalizada o occipital).
• Tiempo duración. (Son progresivos en temporalidad).
• Momento del día en que se gatilla. (Matinal).
• Severidad. (Esta medida se puede aproximar por preguntar cuántos días de escuela o actividades que el niño ha perdido a causa de dolor de cabeza).
• Eventos precipitantes. (Posicional).
• Modo de inicio.
• Hallazgos asociados. (Síntomas visuales, apariencia blanquecina en la pupila del ojo, abombamientos de los ojos, ojeras, párpados caídos o problemas educativos o de comportamiento, etc.).

b) Fiebre:

La fiebre es una queja común en los niños que usualmente está asociada a etiologías infecciosas, sin embargo, cuando esta no responde a tratamiento convencional se debe sospechar una causa infecciosa alternativa a la planteada inicialmente (la mayor parte de las veces) o causas no infecciosas, entre ellas neoplasias. Por tanto para considerar esta posibilidad dentro de las diversas hipótesis diagnosticas se deben tener exámenes microbiológicos negativos persistentemente, sin foco evidente.

El examen físico es fundamental para acotar las posibilidades diagnósticas. Entre aquellos hallazgos destacan la púrpura, hepatoesplenomegalia, adenopatías periféricas, diaforesis y baja de peso (síntomas B), que pueden ser orientadores de patologías como leucemias o linfomas de forma característica.

c) Dolor osteoarticular

El dolor es un síntoma inusual de cáncer, salvo para los tumores que implican el hueso o médula ósea. Generalmente es secundario a traumatismos menores, patologías ortopédicas (ej.: pie plano) o reumatológicas (ej.; artritis reactivas postinfeciosas, artritis reumatoidea juvenil).

Entre aquellas características del dolor que sugieren etiología maligna se encuentran dolor no asociado a trauma, comienzo brusco, intermitente y aumento de intensidad con el tiempo, más aún si se acompañan de otros signos/síntomas como masa palpable,  fractura patológica o fiebre.

d) Adenopatías

La mayoría de los niños poseen ganglios palpables en la región cervical, axilar o inguinal en algún momento de la infancia sin considerarse patológico. También se ha establecido como regla general que todo ganglio con >10 mm de diámetro se considera anómalo, con la excepción de aquellos localizados en región epitroclear (>5 mm) e inguinales (>15 mm).

La principal causa de adenopatías (patológicas) son los cuadros infecciosos, sin embargo a su vez puede ser signo de diversas afecciones malignas. Para poder realizar esta distinción es necesario tener algunas consideraciones:

e) Masas mediastínicas

Cualquier masa mediastínica en un niño debe ser considerada una urgencia ya que aproximadamente un 40% son de etiología maligna. Generalmente son asintomáticas pero pueden acompañarse de síntomas como tos, disnea, ronquera o sibilancias que resultan de la compresión extrínseca o compromiso de estructuras adyacentes tales como el nervio laríngeo recurrente.

f) Masas abdominales

Estas constituyen la forma de presentación del 20% de los tumores sólidos malignos en niños.

Durante la evaluación pertinente se debe enfatizar la recolección de información atingente al sistema gastrointestinal y a la vez genitourinario debido a que muchas masas son de etiología renal.

Los síntomas asociados suelen ser dolor, vómitos, constipación o menos comúnmente obstrucción intestinal. 

Al examen físico se debe caracterizar la localización y extensión de la masa, considerando la presencia de estructuras que normalmente son palpables en el niño como el borde del hígado, bazo, riñones, aorta, colon sigmoide, y la columna vertebral.

La administración de un enema o cateterismo vesical puede ser necesario antes de un nuevo examen si se piensa que la masa puede representar heces o vejiga llena.

Es importante recalcar que aunque algunas masas abdominales son benignas, todas requieren un estudio acabado para dilucidar sospechas.

Laboratorio/ Imágenes

Una vez realizada una evaluación inicial atingente mediante la recopilación de información a través de una anamnesis y examen físico exhaustivos es necesario solicitar una serie de pruebas diagnósticas progresivas en complejidad que involucran desde exámenes de laboratorio básicos (Ej.: hemograma), técnicas imagenológicas no invasivas (Ej.: TAC) hasta procedimientos invasivos como biopsia del sitio anatómico comprometido.

a) Exámenes de laboratorio

En un contexto donde el cuadro clínico posee signos/síntomas inespecíficos que la mayor parte de las veces suelen ser secundarios a procesos infecciosos, es relevante solicitar exámenes que avalen o descarten esta posibilidad por tanto como primera aproximación se debe solicitar, hemograma con frotis, VHS, PCR y hemocultivos, orina completa, urocultivo, . Muchos hallazgos pueden resultar inespecíficos ya que pueden estar alterados en diversos escenarios, sin embargo algunos que pueden orientar patología neoplásica seria leucocitosis asociada a blastos circulantes y citopenias (puede incluir leucopenia).

Otros a considerar son fosfatasas alcalinas y lactato deshidrogenasa, orientadores de patología tumoral ósea.

Algunos estudios más específicos incluyen catecolaminas en orina (Neuroblastoma), alfafetoproteína (Tumores células germinales y hepatoblastoma) gonadotropina coriónica subunidad beta  (Tumores células germinales).

b) Técnicas imagenológicas no invasivas

El siguiente paso a seguir en el estudio es solicitar exámenes que permitan evidenciar visualmente la estructura comprometida sin necesidad de recurrir a técnicas invasivas como una cirugía, con el fin de evaluar características sugerentes de tumor. Los estudios recomendados varían según las sospecha y sitio anatómico comprometido. Entre estos se encuentran: 

– Radiografías

Radiografía de tórax: Examen de elección para evaluación inicial en cuadros infecciosos con sospecha de foco pulmonar, signos/síntomas sugerentes de compromiso cardiorrespiratorio o de invasión torácica, seguimiento de metástasis pulmonares a largo plazo y para evaluar complicaciones del tratamiento (Reacciones por drogas, infecciones).

Radiografía de abdomen simple: Técnicamente desplazada por otras técnicas, pero puede dar información importante como calcificaciones, obstrucción intestinal o aire intraperitoneal.

Radiografía de huesos: POCO útiles para evaluar compromiso óseo inicial (Excepto: Histiocitosis, Neuroblastoma).

Ventajas asociadas aluden a su gran disponibilidad, bajo costo y acotado periodo de tiempo de procedimiento.

– Ultrasonido:

Estudio útil en evaluación de órganos o masas abdominales, pélvicas y escrotales.

– TAC:

Estudio recomendado para caracterización de tumores (Localización, tamaño, infiltración, etc.). Mejor visualización de la anatomía.

– RNM:

 Estudio recomendado para diagnóstico de tumores óseos y de SNC

 – PET-SCAN:

Estudio que consiste  en inyección de material radioactivo captado por células escamosas,  que escáner transforma (al ser captado por células) en imágenes. Estudio recomendado para linfomas.

– Medicina Nuclear:

Entre estos se encuentra la cintigrafía con galio y cintigrafía con metayodobencilguanidina, útil en el estudio de linfoma/rabdomiosarcoma y neuroblastoma respectivamente.

c) Diagnóstico Patológico:

Finalmente para poder corroborar definitivamente las sospechas infundadas mediante todos los datos recopilados y exámenes realizados previamente, se requiere de una evaluación histológica de la región afectada. Para esto se realizan aspirado de médula ósea, biopsias incisionales y biopsias excisionales.

Aspirado de médula ósea es un procedimiento ambulatorio realizado bajo anestesia local, con baja morbilidad utilizado para diagnosticar, confirmar y/o establecer etapificación de patologías hematológicas. Las indicaciones asociadas son:

• Hallazgo de blastos o células atípicas en el frotis de sangre periférica.
• Citopenia significativa de más de un elemento sanguíneo periférico sin explicación obvia.
• Asociación con linfadenopatía inexplicable o hepatoesplenomegalia.
• Ausencia de una causa infecciosa para la anormalidad en sangre periférica.
• Masa abdominal o mediastínica.

Biopsias incisionales son las técnicas estándar para la obtención de tejido de diagnóstico. Estas son preferidas por la mayoría de los patólogos, debido a que producen una mayor cantidad de tejido con menos distorsiones de artefactos. 

Biopsias excisionales son recomendadas  para lesiones sospechosas < 4 cm y localizadas superficialmente en la dermis o el tejido subcutáneo.

Una excepción a la regla se presenta si la masa parece estar localizada en un órgano tal como la glándula adrenal o el riñón y no existe evidencia de metástasis asociada, donde la exploración quirúrgica con resección total es el enfoque usual.

Con el fin de mantener una muestra inalterada desde su obtención es necesario optimizar el tiempo de traslado y la manipulación del material. Para esto las muestras deben ser conservadas en suero fisiológico (No Formalina) y luego ser transportadas en hielo inmediatamente al laboratorio de patología quirúrgica.

El examen macroscópico de los tejidos por el patólogo antes del procesamiento ayuda a asegurar que la muestra es adecuada. 

Secciones congeladas intraoperatorias pueden ser necesarias para asegurar que el material de diagnóstico, en particular si un diagnóstico inmediato alterará una operación prevista. 

Una vez realizado la obtención del material existe una serie de estudios asociados a la muestra que pueden ser llevados a cabo:

• Microscopía.
• Inmunohistoquímica.
• Inmunofenotipo (Linfomas).
• Estudio citogenético y análisis DNA.
• Estudio de Oncogenes.

En síntesis el estudio a llevar a cabo dependerá del sitio anatómico involucrado y el tipo específico de neoplasia sospechada. A continuación se plantean sugerencias para estudios según localización.

Diagnóstico Diferencial

La clínica de la mayor parte de las patologías neoplásicas mencionadas en este documento es inespecífica, lo que quiere decir que existen múltiples etiologías (benignas o malignas) que pueden presentarse de forma indiferenciada. Como se mencionó previamente existen signos y síntomas que están presentes en un gran porcentaje de las patologías malignas en pediatría entre los que destacaban principalmente Cefalea, Fiebre, Dolor osteoarticular, Adenopatías, Masas mediastínicas y Masas abdominales, por tanto es importante conocer los diagnósticos diferenciales asociados a estos.

Signos De Alarma

Los signos/síntomas mencionados pueden ser considerados alarmantes dependiendo de las características inherentes o de la clínica asociada (Ej. cefalea intensa con vómitos explosivos). A la vez existen otros que resultan menos frecuentes pero más específicos en la presentación de patologías malignas y que de presentarse debe ser considerada una evaluación médica inmediata. A continuación se mencionan  algunos de estos con su estudio y diagnóstico respectivo más probable.

Tratamiento

Éste consta de múltiples componentes, dentro de los que se incluyen medidas generales, quimioterapia, radioterapia y cirugía.

Las medidas generales a considerar deben realizarse tanto antes como después de recibir los respectivos tratamientos específicos, independiente del tipo de neoplasia. Entre estas es se recomienda:

• Mantener ambiente limpio, libre de polvo, ventilado, calefaccionado adecuadamente.
• Realizar actividades de forma regular y no permanecer en cama todo el día.
• No asistir a lugares públicos con grandes aglomeraciones.
• Evitar contacto con personas con focos infecciosos.
• Consumo de alimentos cocidos ricos en fibra.
• Abundante liquido (agua cocida).
• Higiene periódica adecuada (Duchas, lavado de mano, lavado de dientes, etc.).
• Cuidado de mucosas (no rascar, no introducir cuerpos extraños, etc.).
• Evacuación intestinal diaria.

La quimioterapia consta de la administración de diversos fármacos cuyo objetivo principal es destruir células tumorales con el fin de lograr una desaparición, reducción o detención de la enfermedad. Sus efectos afectan a todas las células del organismo (neoplásicas y no neoplásicas) con mayor predilección a ciertas estirpes, sin embargo su uso es aceptado bajo el reconocimiento del cáncer como una enfermedad diseminada con tendencia a presentar micrometástasis no visibles.  Existen diversos tipos de quimioterapia, entre los que se encuentran:

• Quimioterapia de inducción: Tratamiento agresivo  utilizado como primario en pacientes presentan enfermedad avanzada o diseminada. Una de las principales ventajas es que actúa sobre todas las posibles localizaciones tumorales incluso las microscópicas.

• Quimioterapia adyuvante: Tratamiento administrado  posterior al control local del tumor primario mediante cirugía y/o radioterapia en pacientes con alto riesgo de recaída metastásica como los que presentan tumores de gran volumen.  Su objetivo principal es eliminar los restos tumorales microscópicos Ha demostrado clara eficacia en tumor de Wilms, linfomas, sarcoma de Ewing, osteosarcoma y rabdomiosarcoma.

• Quimioterapia neoadyuvante: Tratamiento administrado inicialmente en enfermos con cáncer localmente avanzado, aunque todavía limitado. Su principal objetivo es disminuir el tamaño del tumor y facilitar el tratamiento quirúrgico/radioterápico posterior, también disminuye las posibilidades de complicaciones derivadas de estos procedimientos, como hemorragias o diseminación tumoral intraoperatoria. Además, permite valorar la respuesta histológica del tumor al tratamiento inicial con citostáticos y proporciona tratamiento precoz de la enfermedad microscópica metastásica.

• Quimioterapia de rescate: Tratamiento administrado en caso de recidiva de enfermedad que consiste en el empleo de una terapia de segunda línea compuesta por fármacos con diferentes mecanismos de acción a los empleados con anterioridad. Este tipo de tratamiento tiene como objetivo, obtener una nueva remisión completa de la enfermedad. Los resultados terapéuticos de este tipo de tratamiento son peores, de modo general, a los obtenidos con los esquemas iniciales.

La radioterapia es un procedimiento terapéutico de gran eficacia en pediatría que consiste en el depósito de una determinada cantidad de energía en un área específica de tejido previamente seleccionada, con el objetivo de destruir las células malignas. Produce daños en el ADN de las células, tanto sanas como malignas, mediante una ionización de sus átomos. Las células sanas, en general, son capaces de reparar estos daños con más facilidad, mientras que las células tumorales tienen alterados los mecanismos de reparación normales y resultan más afectadas por el tratamiento. Para permitir este proceso de reparación de células normales se administra de forma fraccionada en distintas sesiones. No obstante, su aplicación en la infancia requiere una especial atención, debido a sus potenciales efectos sobre los tejidos en fase de crecimiento y desarrollo y el riesgo de segundos tumores a largo plazo.

El tratamiento quirúrgico engloba diversas intervenciones como resección completa, biopsia para diagnóstico, citorreducción, colocación de accesos venosos centrales y el tratamiento de las complicaciones de la quimio/radioterapia.

Entre las indicaciones asociadas se encuentran:

• Prevención: Realizada cuando se enfrenta a enfermedades o síndromes que predisponen de forma clásica a la aparición de tumores (Ej.: poliposis familiares, la neurofibromatosis, el síndrome de Beckwith-Widemann, el síndrome WARG).
• Diagnóstico: Procedimiento realizado para obtención de tejido con el fin de establecer etiología certera como lo son la biopsia excisional e incisional.
• Tratamiento: Papel tradicional de la cirugía en el tratamiento del cáncer. Dependiendo de las características del tumor puede ser total o parcial. Esto último frente a tumores irresecables que pueden beneficiarse con la reducción de la masa tumoral para posteriormente administrar radio/quimioterapia.
• Terapia de soporte: Consiste principalmente en la instalación de accesos vasculares venosos que facilitan la administración de la quimioterapia, hemoderivados, fluidos, antibióticos y recolección de muestras sanguíneas.

Seguimiento

Los pacientes post tratamiento con tumores sólidos deben comenzar seguimiento 30 días después de finalizado el tratamiento. Éste consiste en control con especialista con exámenes de laboratorio e imagenológico según corresponda.

Se debe realizar educación constante a los cuidadores sobre la evolución esperada y los signos de alarma que podrían observarse en caso de no ocurrir.

El seguimiento debe ser llevado a cabo durante un plazo de 10 años o más para detección y tratamiento de las posibles recidivas o efectos secundarios del tratamiento. Estos varían dependiendo del tipo de neoplasia, lugar anatómico y tratamiento aplicado, pudiendo ser secuelas cardiovasculares, respiratorias, neurológicas, endocrinológicas, genitourinarias, orales, gastrointestinales, musculoesqueléticas, etc.

Conclusión                                                              

Hoy en día la patología neoplásica forma parte de un porcentaje importante dentro de las causas de mortalidad infantil, lo que la ha transformado en un acápite de suma relevancia dentro de esta rama, más aún si el pronóstico en gran parte de los casos es dependiente del diagnóstico y tratamiento oportuno, logrando resultados claramente favorables.

El papel primordial del médico general o especialista es lograr detectar y diferenciar los diversos signos y síntomas que pueden ser causa de un proceso maligno en desarrollo para derivar o comenzar los estudios pertinentes.

Una vez diagnosticado y llevado a cabo el tratamiento de forma oportuna, es importante tener en mente la posibilidad de recidiva y complicaciones secundarias a las terapias administradas para continuar su manejo. Todo esto complementado con la comunicación y educación constante de los padres sobre los cuidados y signos de alarma para mantener una visión más integral y adecuada sobre la evolución del paciente. 

Bibliografía

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