Arritmias

Arritmias

1. Introducción:

–          Sistema de conducción: Nodo sinusalà NAVà Haz de hiss, rama izquierda y derechaà Red de Purkinjeà Miocardioà Contracción

–          Ritmo normal del corazón: Sinusal, cada P sigue a un QRS.

–          ECG normal: siempre debe verse en todas las derivadas.

–          FC normales: distintas al adulto. Según estos valores, se habla para cada edad de bradi o taquiarritmias

1. Taquiarritmias:

–          Supraventriculares o Ventriculares. Según el ancho el QRS,

ü  QRS angosto à Supraventriculares

ü  QRS anchoà Ventriculares.

1. Taquicardias Supraventriculares:

–          Distintas causas:

ü  Vía accesoria (con preexcitación en Sd. WPW, o Sin preexcitación en vía accesoria oculta)

ü  Reentrada Nodal

ü  Taquicardia Auricularà Existe un foco de descarga ectópico más rápido que el nódulo sinusal.

• Taquicardias por reentrada son las más frecuentes en pediatría. Incluye a las por Vía Accesoria o por Reentrada Nodal.

ü  Inicio y término Súbitos

ü  FC: extremadamente rápida y regular (240 +- 40 lpm)

ü  Onda P habitualmente NO visible

ü  Complejos QRS normales.

ü  Vía accesoria con conducción anterógrada que se visualiza al ECGà Sd WPW

ü  Manejo: Bloquear el Nodo AV.

• La mayoría de los pacientes con TPSV NO tiene enfermedad cardaca estructural. 10-20% tiene WPW en el ECG post taquicardia.
• Pueden disminuir el GC y producir IC. Lactantes sanos toleran TSV por 12-24 hrs antes de tener síntomas de IC. (no así pacientes con Cardiopatías congénitas)

Manejo de la TSV:

–          Niño llega con palpitaciones, pálido, náuseas, menos sintomáticas mientras menor edad. Al detectarse taquicardia:à tomar ECG, evaluar hemodinamia. SIEMPRE en TSV: tomar ECG para hacer el dgà ECG 12 derivaciones, ver ancho del QRS.

–          Evaluar Hemodinamia

–          O2 y Ventilación según necesidad

–          Monitos/Desfibrilador, Preparase para posible CVE.

è Tratamiento en niño con HD estable

ü  Primero: Maniobras Vagales: en mitad de los casos cortan la taquicardia:

• Bolsa de hielo en la cara en lactantes.
• Estimulación nasofaríngea con bajalengua.
• Valsalva, Control de la respiración.

ü  Si no responde:

1° Adenosina 0,1 mg/kg en bolo rápido, con 2 jeringas (máx 6 mg EV), porque dura segundos su efecto en sangre. Ver en el ECG que haga efecto. Si no pasa nada, duplicar la dosis (12 mg) y  repetir una vez más.

2° Verapamiloà NO en < 1 año porque causa hipotensión

3° Amiodarona

è TSV con hemodinamia inestable:

ü  ABC, O2 y Ventilación según necesidad

ü  Cardioversión eléctrica: Carga de 0,5 a 1 Joule /kG, si no funciona duplicar a 2.  à  En TSV hay que hacer CARDIOVERSION, NO DESFIBRILACION. Es sincronizado, el golpe va junto a la P. Sedar al niño para evitar dolor por la carga eléctrica.

–          Luego: ver el manejo crónico de la taquicardia

1. Taquicardias Ventriculares:

–          Taquicardias con QRS Ancho:

ü  Origen VENTRICULARà La gran mayoría

ü  Supraventricular con Aberrancia de Conducción

ü  Supraventricular con Conducción Anterógrada por vía accesoria.

–          En general: en contexto de niño grave, hipóxico, en shock, que causan TV, o grave por la misma TV.

–          TV= Serie de 3 o más Extrasístoles Ventriculares, con FC entre 120-200 lpm

–          Complejos QRS: Anchos y Bizarros, con onda T de polaridad invertida.

–          Sotenida: dura >30 seg.

–          Origen de TV:

ü  Niños CON cardiopatía estructural

ü  Niños SIN cardiopatía (Idiopáticas).

ü  OTRAS: enfermedades genéticas, metabólicas, etc.

–          Criterios de Brugada para definir TV.

Manejo de TV en Servicio de Urgencias:

–          Hacer ECG para hacer diagnósticoà Taquicardia de QRS Ancho. Monitorizar.

–          Oxígeno y Ventilación según necesidad. Apoyo ABC. Vía venosa periférica

–          Colocar Monitor CR; Marcapasos continuo: Prepararse para CVE..  

–          Si es TV con pulso + signos de hipoperfusión: Cardioversion eléctrica 0,5 – 1 joule por kg, si no funciona duplicar a 2.

–          Identificar posibles causas y tratarlas. Hipoxemia, hipertermia, hipovolemia, trastornos metabólicos, taponamiento cardiaco, NTX a tensión, tóxicos, venenos, TEP.

–          Si TV es refractaria a CVEà Lidocaína, Amiodarona o Procainamida.

–          Al diagnosticar TV

ü  Si tiene acceso vascular rápido: Lidocaína 1 mg/kgà Si no funciona: CVE.

ü  Si NO tiene vía, o NO responde a Lidocaínaà CVE.

–          TV SIN pulso: igual manejo a FVà DESFIBRILACION (poner en Asincrónico), 2-4 J por kg.

**ANEXO

Arritmias originadas en Nodo Sinusal:

–          2 importantes características:

ü  Onda P precede a cada complejo QRS, con intervalo PR regular

ü  Eje de onda P entre 0-90°, produce Onda P positiva en DII y aVF, y negativa en aVR.

è Taquicardia Sinusal: Aumento de la FC normal para la edad (Lactante: >160; Escolares: >140), generalmente <200 lpm. Secundaria a: Fiebre, ansiedad, hipovolemia, shock, anemia, IC, Hipertiroidismo, administración de catecolaminas. Tto: corrección de la causa

è Bradicardia Sinusal: FC disminuida (Lactantes: <80, Escolares: <60). Puede ocurrir en periodos normales, en deportistas o por tono vagal aumentado. Tambien en: HTEC, hipotiroidismo, hipotermia, hipoxia, hiperkalemia, digitálicos, betabloqueadores. Tto: corrección de la causa.

è Arritmia Sinusal: Variación de la FC sinusal en relación con la respiración. Fenómeno normal, sin significancia clínica, NO requiere tto farmacológico ni Estudio Etiológico.

è Pausa Sinusal: Disminución transitoria de actividad del nodo sinusal, con ausencia de onda P y Complejo QRS por corto periodo (PARO sinusal: más prolongado, usualmente con latido nodal de escape). Por: aumento tono vagal, hipoxia, toxicidad por digital, menos frecuentemente por enfermedad nodo sinusal. Sin significación clínica, solo si son prolongadas y disminuyen el GC. Sin tto.

è Enfermedad Nodo Sinusal: Nodo sinusal disminuye su actividad, pierde actividad de marcapasos dominante, o lo hace más lentoà Variedad de arritmias: bradicardia sinusal, pausa o paro sinusal, extrasístoles auriculares o nodales, flutter o FA, TPSV, etc. Causas: Cirugía cardiaca, miocarditis, arteritis.

Arritmias Originadas en Aurícula:

è Extrasístole Auricular: Aparición de onda P y complejo QRS precoz, seguida de pausa compensatoria inciompleta (Largo de 2 ciclos incluyendo el prenmaturo es menos a los 2 ciclos previos). En niños sanos, intoxicación por digital.

è Flutter: Ondas F en serrucho, frecuente aprox 300 lpm, y respuesta ventricular variable según el grado de bloqueo (desde 2:1 hasta 5:1). Complejos QRS normales. Causas: congénito, cardiopatía estructural con dilatación de aurículas, cirugía sobre aurículas. Repercusión clínica: depende de frecuencia ventricular, y situación HD previa. Tto: Digital o Amiodarona. Si hay compromiso HD o falta de respuesta: CVE (previo descarte de trombo auricular). Tto médico o Ablación por RF para prevenir recurrencia

è FA: Mecanismo es un movimiento circular igual que en flutter. Frecuencia auricular extremadamente ráída, 350-600 lpm, con respuesta ventricular irregular, con complejos QRS normales. Causas: cardiopatías congénitas con dilatación auricular, miocarditis, intoxicación por digitálicos o cirugía auricular. Hay disminución del GC. Tto:

ü  FA por >48 hrsà TACO por 3 semanas, para prevenir riesgo de embolización previo a CVE. Post CVE: TACO por 4 semanas

ü  Digoxina y Propanolol para disminuir frecuencia ventricular

ü  CV farmacológica: Antiarritmicos tipo I (quinidina, procainamida o flecainide) o III (Amiodarona)

Trastornos Conducción AV:

è BAV 1° grado: Prolongación del PR mayor del límite normal para edad y FC. Puede verse en niños sanos. Causas: Enfermedad reumática, miocardiopatías, cardiopatías congénitas, cirugía cardiaca, intoxicación digitálicos. NO produce síntomas. NO requiere tto.

è BAV 2° grado: Algunas ondas P no conducidas a ventrículos

ü  Mobitz I: Prolongacion progresiva PR, hasta onda P no seguida de complejo QRS. En niños sanos, o secundario a : miocarditis, miocardiopatías, cardiopatías congénitas, cirugía cardiaca.

ü  Mobitz II: Onda P no conducida sin prolongación previa del PR.

è BAV 3° grado: No existe conducción entre A y V, actividad completamente independiente. Frecuencia auricular > ventricular. Bloqueos:

ü  Congénitos: LES, Cardiopatías congénitas

ü  Adquiridos: Cirugía, miocarditis, infarto.

–          Asintomático: NO requieren tto inmediato. Marcapaso: indicado en sintomáticos, con FC < 55 lpm en RN, o <70 lpm si se asocia a cardiopatía.