Patología de uña – Síntesis de Conocimientos

Introducción

La patología ungueal es muy frecuente por lo que el médico general debe conocer las principales onicopatías para poder manejarlas de manera adecuada y derivar al especialista cuando sea necesario.

Embriología

La uña se empieza a desarrollar a las 9 semanas de vida embrionaria, y a las 20 semanas se tiene el aparato ungueal completo.

Anatomía de la uña

La unidad ungueal esta constituida por diferentes estructuras:

El pliegue proximal, dónde se origina la cutícula, cuyo rol es proteger la lámina ungueal de la entrada de microorganismos.
La lúnula, es la parte visible de la matriz ungueal. Esta llega hasta la mitad de la falange distal.
La lámina ungueal o uña propiamente tal, se ubica sobre el lecho ungueal.
El hiponiquio es una capa gruesa de queratina ubicada en la zona más distal del borde libre de la uña, entre el lecho y la piel acral.

Figura 1: Esquema de la anatomía ungueal (Fuente: Dra Soto).

Crecimiento ungueal

El crecimiento promedio de las uñas es de 0.1 a 0.12cm diariamente. En las mujeres, las uñas crecen más rápido que en los hombres y en los niños más rápido que en los adultos y en verano crecen más que en invierno; las uñas de las manos lo hacen 3 veces más rápido que la de los pies. Esto tiene una implicancia terapéutica ya que en este sentido los tratamientos en las manos son más cortos.

Hay ciertas situaciones donde el crecimiento de las uñas es más acelerado, como en el embarazo, frente a traumatismos y en onicofagia.

Hay fármacos que favorecen o interfieren el crecimiento de las uñas, como el Fluconazol que hace que las uñas crezcan más rápido, y por otro lado, los anticoagulantes y retinoides que lo retrasan.

Composición

La uña está constituida por un 18% de agua y cambios en este porcentaje producen efectos clínicos en ellas. Por ejemplo, una uña con 16% de agua está muy deshidratada y con 19% está sobrehidratada, volviéndose blanda. Este cambio en el porcentaje de agua la expone a enfermedades como onicosquizia e infecciones, respectivamente.

Por lo tanto, se recomienda evitar la deshidratación o sobrehidratación de las uñas, mediante el uso de cremas y guantes.

La uña también se compone de lípidos en un 7% y proteínas, principalmente cisteína. La uña además presenta calcio, zinc y silicio en trazas.

Alteraciones ungueales

Las alteraciones ungueales pueden ser específicas o inespecíficas. Al examinar las 20 uñas de un paciente se puede obtener información de múltiples patologías. Por ejemplo, se pueden ver hemorragias en astillas en la endocarditis bacteriana. Frente a algún traumatismo o situación vital adversa, la uña deja de crecer y se manifiesta con la presencia de surcos horizontales.

Se debe recordar que es importante examinar las 20 uñas y sobre todo las uñas de las manos, pues son las que entregan mayor información. Además siempre se debe examinar el resto de la piel y las mucosas, pues hay patologías que afectan la uña, como por ejemplo el liquen plano, donde también se obtienen claves diagnósticas examinando la cavidad oral y piel de muñecas y tobillos.

Onicocriptosis

La onicocriptosis es la patología ungueal más frecuente. Corresponde a una incrustación de la lámina en el pliegue lateral, causando mucho dolor y edema, pues actúa como cuerpo extraño.

Etiopatogenia

Mal corte de la uña, es el principal factor etiológico, por lo que se debe recomendar siempre cortar la uña de manera recta.
Alteraciones ortopédicas del pie, por ejemplo cuando el ortejo mayor es más grande que la uña. Se ve en gente joven.
Traumatismo por deportes
Mal alineamiento del ortejo mayor. La uña se alinea mal en torno al eje longitudinal del dedo, crece hacia al lado, y se va traumatizando en los pliegues laterales.
Hiperhidrosis, por uso de calcetines sintéticos y zapatillas.
Calzado inadecuado
Obesidad
Medicamentos, como isotretinoína.

Es muy importante recordar que la onicocriptosis puede ser fisiológica dentro del primer año, por lo que nunca se debe operar un niño a esta edad. En general estos pacientes tienen un ortejo muy grande en relación al tamaño de la uña, por lo que es fácil que se incruste.

Figura 2: Onicocriptosis fisiológica (Fuente: Dra. Soto).

Manejo: Medidas generales, masajes, corte de uñas de manera recta, crema con antibióticos o con corticoides si fuera necesario.

Complicaciones

Infección secundaria
Granulomas telangectásicos

Figura 3: Granuloma telangectásico (Fuente: Dra. Soto)

Estados de onicocriptosis

Estado I

Presenta eritema, edema y dolor leve con indemnidad del pliegue lateral.

Tratamiento: Elevación de la lámina ungueal con algodón por 2 a 3 días y luego cambiar por un nuevo algodón. También se puede aplicar povidona yodada.

Figura 4: Onicocriptosis, estado I. (Fuente: Dra. Soto).

Estado II

Además de lo anterior, hay una secreción purulenta, sobre todo al comprimir el pliegue lateral. Comienza a aparecer el Granuloma telangectásico.

Tratamiento: Cremas con antibióticos o antibióticos sistémicos. Es necesario liberar la espícula lateral, manualmente o con cirugía. Para el manejo del granuloma telangectásico se realiza remoción química con ácido TCA o tratamiento quirúrgico.

Figura 5: Onicocriptosis, estado II. (Fuente: Dra. Soto).

Estado III

Clínicamente presenta todo lo anterior, pero el granuloma se ha recubierto por epidermis y el dolor es muy intenso.

Tratamiento: Se puede realizar onicectomía y muchas veces matricectomía quirúrgica o química con Fenol. También hay experiencia con Láser CO2.

Figura 6: Onicocriptosis, estado III. (Fuente: Dra. Soto).

Técnica de Dubois: Cuando el ortejo es muy grande en relación a la uña y el cuadro se hace refractario a tratamiento, se recurre a la técnica de Dubois, que consiste en modelar quirúrgicamente el dedo haciéndolo más pequeño.

Figura 7: Técnica de Dubois. (Fuente: Dra. Soto)

La onicocriptosis pueden ser múltiple y cuando esto ocurre indica onicotilomanía, que es una patología psiquiátrica que consiste en manipular y extirpar las uñas.

Inconvenientes derivados del tratamiento quirúrgico: La naturaleza de la cirugía en los ortejos causa grandes inconvenientes, sobre todo para personas activas, pues conduce a la imposibilidad de una deambulación normal durante el periodo postoperatorio inmediato que puede prolongarse por un tiempo, por lo que es importante intentar las medidas médicas en primera instancia y reservar la cirugía sólo para los casos que tengan real indicación. El rol del médico general será, en este contexto, derivar de manera oportuna los casos más complejos.

Técnica correcta de cortar las uñas: Cortar levemente sobre el hiponiquio y de manera cuadrada.

Onicomicosis

Alteración ungueal que afecta al 10% de la población, tiene una predisposición familiar muy importante y ocurre a cualquier edad, siendo más frecuente en el adulto y además tiende a asociarse con tiña pedis.

En niños debe manejarse de manera expectante y pueden aplicarse tratamientos locales como lacas de ciclopirox o amorolfina sobre la uña afectada.

Los pacientes diabéticos están más predispuestos a tener onicomicosis por su inmunodeficiencia. Otros factores como el mal alineamiento, los traumatismos y distrofias facilitan la entrada a través del hiponiquio de un hongos que producen la infección de la lámina ungueal.

Clasificación tradicional

Distal subungueal: Corresponde a la forma más frecuente y se produce cuando penetran los hongos a través del hiponiquio.

Figura 8: Onicomicosis distal subungueal. (Fuente: Zaias. Arch Dermatol 1972; 105: 263-74).

Blanca superficial: La infección superficial de la lámina da un aspecto blanquecino a la uña. El manejo de este se logra limando la lámina o con laca de uñas con ciclopiroxolamina 8% todas las noches. Cuando se presenta en las manos se debe sospechar infección por HIV.

Figura 9: Onicomicosis blanca superficial. (Fuente: Zaias. Arch Dermatol 1972; 105: 263-74).

Proximal subungueal: Es rara y se debe pensar en inmunodeficiencia.

Figura 10: Onicomicosis proximal subungueal. (Fuente: Zaias. Arch Dermatol 1972; 105: 263-74).

Candidiasis: se asocia a candidiasis mucocutánea crónica. El tratamiento en estos casos es realizado por especialista.

Figura 11: Onicomicosis candidiásica. (Fuente: Zaias. Arch Dermatol 1972; 105: 263-74).

Nueva clasificación: Desde el 2010 se atiende esta nueva clasificación.

Distal y lateral subungueal
Superficial
Intraungueal, que corresponde a la infección micótica del espesor de la lámina.
Proximal subungueal
Distrófica total, cualquier tipo de onicomicosis puede evolucionar a esta forma.
Onicomicosis mixta
Onicomicosis secundaria, en general secundaria a mal alineamiento o psoriasis.

Factores de mal pronóstico.

Dermatofitomas, que corresponden a masas de hongos con queratina, que son difíciles de tratar.
Hiperqueratosis subungueal: En onicomicosis de más de 2 mm, el tratamiento va a ser mucho más difícil.
Onicomicosis lateral: Si se afecta el pliegue lateral, es difícil que lleguen los tratamientos antimicóticos.
Onicolisis Si hay onicolisis (desprendimiento de la lámina del lecho) es necesario cortar la parte afectada para realizar el tratamiento.

Figura 12: Hiperqueratosis subungueal. (Fuente: Dra. Soto).

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza en base a la clínica y exámenes micológicos, que incluso son necesarios por razones médico legales, porque los medicamentos son riesgosos, por lo que es de suma importancia certificar el diagnóstico de onicomicosis con un micológico directo y cultivo de hongos, luego se deben tomar pruebas hepáticas a todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento antimicótico oral.

Examen directo: En manos expertas es de mejor rendimiento que el cultivo. Debe ser hecho en centros con experiencia. Es de baja sensibilidad y si el examen resulta negativo, se puede insistir hasta 3 veces.

Cultivo: Se realiza en agar Sabouraud. El resultado se tarda hasta 30 días en estar disponible. Si el cultivo es negativo, se puede tomar una nueva muestra de uña, para hacer tinción PAS y observar dirigidamente la presencia de hifas.

Tratamiento

Si el paciente tiene la predisposición de onicomicosis, la tendrá siempre, por lo que debe aplicarse tratamiento local antimicótico en forma preventiva y permanente.

Medidas generales
- Corregir la humedad y el uso de calzado de plástico.
- Recomendar el uso de calcetines de algodón.
Medidas epidemiológicas
- Educación
- Investigar la infección por HIV en casos de uña blanca superficial y onicomicosis proximal.
Tratamiento tópico
- Se prefiere el tratamiento tópico cuando el compromiso de la lámina ungueal es menor a un 30% o cuando hay menos de 3 uñas comprometidas o en onicomicosis superficial.
Tratamiento Oral
1. Terbinafina 250mg Medicamento de elección para onicomicosis por Trycophiton spp., siendo T. rubrum es el más frecuente. Si el paciente tiene hemograma y pruebas hepáticas normales, se puede usar Terbinafina 250mg diarios durante 3 meses. El medicamento se mantiene mucho tiempo en la unidad ungueal y los resultados definitivos se ven hasta 6 meses después de terminado el tratamiento. El control con pruebas hepáticas debe realizarse al primer mes de iniciado el tratamiento antimicótico oral. El tratamiento combinado con Terbinafina 250mg + laca ungueal es lo más recomendable en la actualidad.
2. Itraconazol 200mg diario o pulsos de 400mg diarios/semana/mes.
3. Fluconazol 150mg – 300mg semanales: Se utiliza cuando está contraindicado el uso de terbinafina e itraconazol. Además tiene un rendimiento menor.
4. Griseofulvina NO se recomienda.
5. La duración de tratamiento según topografía es:
  1. Onicomicosis manos: 8 semanas
  2. Onicomicosis pies: 12 semanas

Psoriasis ungueal

La afectación ungueal se presenta en casi la mitad de los pacientes psoriáticos y esta forma clínica tiene mayor predilección por las uñas de las manos. La psoriasis ungueal es un signo de compromiso articular, y por lo general se ve en pacientes que tienen artritis psoriática. La enfermedad produce alteraciones del lecho y la matriz ungueal.

Compromiso lecho ungueal

Onicolisis, la uña se despega del lecho por inflamación en él, dando paso a este cuadro que es difícil de distinguir de una onicomicosis, por lo que se debe hacer micológico directo ante una duda diagnóstica. La onicolisis, cuando es causada por psoriasis, en general, tiene un halo rojo.
Hemorragias en astillas
Manchas en aceite, que corresponde a onicolisis en la mitad de la uña, por lo que se ve café.
Hiperqueratosis subungueal, que se produce por un aumento del recambio epidérmico.

Figura 13: Onicolisis (Fuente: Dra. Soto).

Figura 14: Pits ungueales. (Fuente: Dra. Soto).

Compromiso matriz ungueal

Cuando hay compromiso de la matriz ungueal, este puede exteriorizarse en la lámina como pitting (signo NO patognomónico de psoriasis), leuconiquia, que es la coloración blanquecina de la lámina ungueal, lúnula roja que se produce por una inflamación de la matriz ungueal y engrosamiento ungueal que se origina por un aumento del recambio epidérmico de la zona.