Patología de pelo

Nivel de Manejo de médico general: Diagnóstico clínico, tratamiento inicial, seguimiento por especialista

Definición:

En medicina a la caída del pelo se le llama alopecia y esta puede ser localizada o generalizada. Tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente y constituye un motivo de consulta frecuente. Pueden ser a su vez cicatriciales y no cicatriciales.

Las alopecias no cicatriciales (ANC) No tienen signos de inflamación, tienen integridad del folículo piloso y es reversible. Puede ser circunscrita o difusa. Las ANC  son la alopecia androgenética de patrón masculino y femenino, efluvio telogénico, efluvio anagénico, alopecia areata, tricotilomanía y displasias capilares.

Las alopecias cicatriciales son procesos que afectan al cuero cabelludo, por inflamación y cicatrización secundaria.

Algunas imágenes de patología del pelo

Figura 1: Alopecia areata. (Fuente: http://bit.ly/2nHOZXS)

Figura 2: Hipertricosis. (Fuente:  )

Figura 3: Alopecia Androgenética (Fuente: http://bit.ly/2mwSaC7)

Figura 4: Foliculitis disecante. (Fuente: http://bit.ly/2nVOSoU)

Figura 5: Pediculosis (Fuente: http://bit.ly/2nsaV9h)

Figura 6: Efluvio telógeno. (Fuente:  http://bit.ly/2nHClIC)

Figura 7: Pelo lanoso. Displasia del pelo sin fragilidad capilar. (Fuente: http://bit.ly/2nbM72X).

Figura 8: Hirsutismo (Fuente: http://bit.ly/2nbCyRA)

Fisiología del folículo piloso.

El folículo piloso es la estructura epitelial que da origen al pelo. Se comunican con la glándula sebácea ( que se origina embriológicamente a partir de los folículos pilosos). Hay asociación con músculo liso, que es el músculo erector del pelo.
A los folículos pilosos les llegan abundantes vasos sanguíneos. Tiene una rica inervación, lo que controla diferentes funciones biológicas de los folículos pilosos.
La parte profunda llega hasta la hipodermis (grasa). Los melanocitos se ubican en la parte profunda de la matriz, acumulan radicales libres, por lo que cuando pierden la capacidad de producir pigmento mueren y salen las canas. También puede pasar ante un stress muy grande, ya que están muy inervados: Neuroquinas masivas, no producen pigmentos y el pelo sale blanco.

Figura 9: Anatomía folículo piloso (Fuente: http://bit.ly/2nbMOcC)

Hay distintos tipo de pelo

1. Lanugo: en recién nacido. Se cae al tiempo después.
2. Vello: tenemos 5 millones en nuestro cuerpo. Muy delgado corto no es pigmentado no se ve.
3. Pelo terminal: más largo, pigmentado, grueso. (cejas-pestaña)

Figura 10: Lanugo. (Fuente: Gentileza Dr. Mardones).

Figura 11: Vello. (Fuente: Gentileza Dr. Mardones).  

Figura 12: Pelo terminal. (Fuente: Gentileza Dr. Mardones).  

Dinámica de desarrollo del folículo piloso

Ciclo capilar

• Anágeno: Crecimiento en longitud y grosor. Cuando está creciendo tiene raíces largas y profundas.
• Catágeno: Involución en la parte profunda (bulbo). Las raíces se empiezan a atrofiar.
• Telógeno: Reposo metabólico (no hay proliferación celular) y caída del pelo. Fenómeno de muerte celular programada sin inflamación (apoptosis) selectiva a la parte profunda del folículo piloso. Ya no hay proceso activo de metabolismo celular, y el árbol perdió sus raíces, por lo que se cae.

Cada zona de nuestro cuerpo tiene su propio ciclo capilar, a su ritmo.

Figura 13: Ciclo de crecimiento (Fuente: http://bit.ly/2nbQpr7)

Datos estadísticos:

• Cuero cabelludo: 100-150 mil pelos. Cada uno tiene su folículo piloso.
• Anágeno: 2 – 6 años. Depende de muchos factores constitucionales y externos.
• Catágeno 2- 3 semanas
• Telógeno: 2-3 meses

Normal: Ciclo Asincrónico: Nuestros folículos pilosos no están sincronizados, por lo tanto algunos están en crecimiento, otros en involución y otros en caída. Normalmente el 80% están en crecimiento (anágeno) y el 20% están en fase de reposo y caída (telógeno). Cada uno tiene su propio ritmo, se ha estimado que una pérdida normal son entre 50 y 100 cabellos al día, pero depende de cada uno. Cuando esto es normal, uno no se da cuenta.

Cuando uno se da cuenta (tina tapada), nos habla de que los porcentajes están alterados, ha disminuido la etapa de crecimiento y ha aumentado la de caída, por lo que constituye patología.

Pérdida del folículo y tallo piloso

Puede deberse a:

1. Ruptura del tallo piloso: hay alteraciones genéticas o adquiridas en la estructura misma.
2. Daño al folículo piloso (se cae) 2 grupos:

Cicatriciales, que tienen daño irreversible por fenómeno inflamatorio. Folículo se destruye.

No cicatriciales: las más frecuentes.

Trastornos de la estructura del tallo piloso

Se puede producir tanto por alteración genética como una adquirida.

Lo más frecuente es adquirida y causas mecánicas, por planchas, secador, alisador, sol (se pone además más claro)

¿Cómo la estudiamos?

Clínica: Historia y examen físico del cuero cabelludo.
Laboratorio: Importante pero no fundamentales.

Estudio inicial:

• Historia clínica:
  • Antecedentes personales
  • Antecedentes familiares
  • Antecedentes de enfermedad actual.
• Examen físico.
• Pelo (seco, adelgazado)
• Forma especial (signo de exclamación)
• Distribución , si se comprometen otras áreas pilosas.
• Elemente importante: ver si hay formación de cicatrices.
• Evaluar si hay lesiones inflamatorias, eritema, descamación.

En APS se pueden solicitar:

Exámenes generales: Hemograma, VHS, Pruebas hepáticas y renal, Perfil tiroideo,  Glicemia 

Específicos: Ferritina se relaciona con los efluvios: perdidas capilares difusas, ANA, VDRL 

ALOPECIAS NO CICATRICIALES

• Potencialmente reversibles.
• Se mantiene integridad del folículo piloso. Generalmente hay un trastorno en la dinámica del ciclo piloso.
• Los 3 ejemplos más frecuentes son: alopecia androgenética, efluvio telógeno y efluvio anágeno.

ALOPECIA ANDROGENÉTICA 

Causa más frecuente de alopecia. Sinónimo de calvicie. Está asociada a factores genéticos, hormonales, etarios.

• Tiene un patrón masculino y un patrón femenino.
• En la población femenina es muy prevalente, sobretodo en postmenopausia.
• Casi el 50% de las mujeres de más de 70 años tienen FPHL (female pattern hair loss) 
• Hombres consultan menos.

Los fenómenos patogénicos:

• Transición gradual de pelo de tipo terminal a tipo vello (miniturización) se va transformando en un folículo chiquitito, que solo puede producir un vello, se da por efecto de andrógenos.
• Se altera el ciclo capilar: por menor aporte sanguíneo, inflamación y estrés oxidativo  y el anageno se acorta y reposo se alarga. Pelo se cae más rápido y además se demora más tiempo en salir.
• En los hombres: el patrón clínico es progresivo, inicialmente áreas frontoparietales y vértex.
• En la mujer: patrón clínico distinto, conservación de la línea frontal, vertex y temporales. Principal compromiso en zonas centrales (interparietal o coronal).

Figura 14: Alopecia androgenética masculina (Fuente: http://bit.ly/2nVIJJv)

Figura 15: Alopecia androgenétia patrón femenino (Fuente: http://bit.ly/2nNfTOM)

Tratamiento:

DERIVAR A DERMATOLOGÍA

1. Dar consejo: explicar que está genéticamente determinado. Si el paciente no hace nada, quedará calvo. Pero que no hay enfermedad metabólica o sistémica. Si se quieren tratar hay miles de remedios.
2. Fármacos:Lo único que está demostrado es:  
   • Finasteride: Frena y revierte el proceso de miniturización. Bloquea 5 alfa reductasa que transforma testosterona en DHT, que es la que se une a receptor nuclear. Se usa de forma oral, no produce efectos secundarias (3% en ámbito sexual), no interactúa con otros medicamentos, pero hay que usarlo en forma permanente. El paciente hombre se evalúa con ecografía prostática previo a inicio de tratamiento.
   • Minoxidil: Prolonga la fase anágeno. Se usa de forma tópica.
3. Cosméticos
4. Quirúrgico.

Efluvio telogénico

• Es una causa frecuente de alopecia. Es un trastorno en la dinámica del ciclo piloso. Puede ser agudo que es brusco o crónico que es incidioso.
• Hay diferentes factores que estimulan el folículo piloso a pasar prematuramente desde anágeno a catágeno y luego telógeno, aumentando el numero de pelos que se caen finalmente.
• Factores: Estrés, enfermedades tiroidea, renal, hepáticas, desnutrición proteica, deficiencia de hierro y zinc (cirugía bariatica), cáncer.
• Son fisiológicos el efluvio del recién nacido y la mujer puérpera.
• Clínica:
  • Disminución de la densidad capilar. Los pacientes pueden tener tricodinia, que es casi exclusivo del efluvio telogénico activo.
  • La pérdida es difusa, mayor a frontotemporal  y bitemporal.
  • Para hacer el diagnóstico NO debe presentar:
  • Miniturización, inflamación, descamación, pústulas, cicatrices ni daño en el tallo piloso.
  • Puede que asocie líneas de Beau en las uñas y coiloniquia.
• Tratamiento:
  • Educar que es reactivo y reversible.
  • Se deben pedir los exámenes generales, identificar la causa y tratarla. 
  • Solicitar interconsulta o derivar al paciente.

Figura 16: Efluvio telogénico del recién nacido (Fuente: http://bit.ly/2nW1nkx)

Figura 17: Efluvio telogénico del posparto. (Fuente: Propia)  

Efluvio anagénico

• Es menos frecuente que el efluvio telógenico y siempre es patológica. El pelo se pierde en la fase de anágeno. Está clásicamente asociado generalmente a drogas anticancerosas, radiaciones ionizantes.
• Se pierden folículos de cejas y pestañas. Generalmente ocurre 2 semanas despues del factor gatillante. Se recupera en 2-3 meses.
• Tratamiento
  • Identificar la causa
  • Minoxidil 5% que acelera el crecimiento, pero no previene la caída.
  • Los efluvios por lo general se asocian a enfermedad crónica y uso de fármacos.

Alopecia no cicatricial localizada

• Las causas más comunes de este tipo son la alopecia areata, traumática, secundaria a una dermatosis e infecciones.
• De ellas, la más común es la alopecia areata.

Alopecia areata

• Trastorno inflamatorio autoinmune del folículo piloso crónico, circunscrito en general, pero algunos pacientes puede ser generalizado.
• Hay factores genéticos que predisponen a este fenómeno inflamatorio. Hay una respuesta inflamatoria que afecta a la parte profunda del folículo piloso.
• Se altera la dinámica del FP, entrando prematuramente los FP desde anágeno a catágeno y luego telógeno
• Clínica: En este cuadro aparecen areas alopécicas ovaladas, en general con superficie lisa, rosada o de piel normal. En el margen esto se va extendiendo de formas centrifugas. El pelo que se ve en el margen, si los traccionamos salen sin dolor y tiene pelos en signo de exclamación. Se afecta principalmente el cuero cabelludo, pero tambien otras áreas pilosas como la barba.
• Tiene formas:
  • Localizada en placas
  • Totalis
  • Universalis
• Se ha asociado a patologías autoinmunes, por lo que se debe hacer estudio inmunológico.
• Manejo:
  • Dermatólogo.

Figura 18: Alopecia areata (Fuente: )

Figura 19: Alopecia areata    Figura 20: Alopecia areata de la barba

(Fuente: Gentileza Dr. Mardones).

Figura 21: Alopecia areata totalis. (Fuente: http://bit.ly/2nbMlqM)

Figura 22: Alopecia areata Universalis. (Fuente: http://bit.ly/2mYwMSE)

Alopecia no cicatricial traumática

• Se produce por malos cuidados del cuidado capilar. Ocurre por peinado vigoroso
• Peinados dañinos (la cola muy tirante o trenzas)
  La raza negra tiene el pelo mucho más delgado y frágil. Se hacen trenzas y tienen alopecias por tracción.

Figura 23: Alopecia traumática. (Fuente: http://bit.ly/2nVS4B1)

Figura 24: Alopecia traumática. (Fuente: http://bit.ly/2nbMF8R)

Tricotiolomanía

• En el TOC se puede ver al paciente manipular o arrancar pelo de forma repetitiva.
• Clave clínica: pelos que tienen diferentes alturas. Si se pasa la mano es áspero. No hay signos inflamatorios. Alopecia tiene forma rara, irregular.
• En necesario el manejo psiquiátrico.

Figura 25: Tricotilomanía. (Fuente: http://bit.ly/2nNbDPf)

Infecciones

• Tiña capitis. Visto ya en el capítulo de dermatomicosis.
• Recordar que el causante es Microsporum canis y tratamiento de elección es la Griseofulvina.
• Si se produce una gran reacción inflamatoria se produce el Querion de Celso.

Figura 26: querion de celso. (Fuente: http://bit.ly/2nbNazL)

Alopecias cicatriciales

• Corresponde a una destrucción del folículo piloso por un proceso inflamatorio del mismo e inflamación posterior.
• Primarias: se clasifican según infiltrado predominante.
  • Ejemplo: Liquen plano pilaris, LES, foliculitis decalvante, alopecia central centrífuga, alopecia frontal fibrosante, pseudopelada de Brocq, esclerodermia localizada, alopecia mucinosa, aplasia cutis. 
  • El liquen plano pilaris no es infrecuente de ver en la practica cotiadiana y debe ser sospechado cuando se ve un cuero cabelludo eritematoso, muy pruriginoso con descamación perifolicular. La importancia en diagnosticarlo y derivarlo radica en que tiene como consecuencia alopecia cicatricial permamente.
    • Figura 27: liquen plano pilaris (Fuente: Gentileza Dr. Mardones)
• Secundaria: A algun proceso inflamatorios, traumatismo o infecciones.

Cuidados generales del cuero cabelludo y capilar

• Lavarse el pelo todos los días NO hace que se caiga más.
• Un pelo anágeno no se cae al manipularlo, un pelo telógeno si. Por lo que si me lo lavo cada 1 semana se acumulan.
• Shampoos actuales son buenos limpiadores, no son irritantes. Se pueden usar de forma diaria. Si hay una caída excesiva y frecuente del pelo, es preferible consultar a la especialidad.
• ¿Qué shampoo elegir?
  • Depende del cuero cabelludo: seborrea, dermatitis, cuero cabelludo muy sensible, grosor del pelo
  • La elección debe ser individual y dependerá del grosor del pelo, de la cantidad de sebo que produce, uso de productos químicos, patologías existentes
  • La mayoría de los shampoos actuales son una mezcla de detergentes y acondicionadores, por lo que limpian y además protegen el pelo
• Técnica de lavado:
  • Puede ser diario, según la necesidad
  • No apelotonar el pelo porque es más fácil que se enreden cutículas
  • Se puede usar además bálsamo
  • No hace falta último enjuague con agua fría.
  • Técnica de secado:
  • Peinarse idealmente con el pelo húmedo
  • Secarlo por partes de proximal a distal, nunca haciendo un remolino
  • Si es necesario usar secador, a temperatura mediana y no muy cerca porque altera la estructura del pelo
  • Dirigir el chorro de aire caliente del el extremo proximal al distal del CC
  • No peinarse de forma simultánea
  • El largo del pelo no altera el ciclo del pelo.